Síndrome del martillo hipotenar

El síndrome del martillo hipotenar (SHH) está causado por el uso repetitivo de la mano como martillo, de forma que se produce una trombosis del arco palmar superficial de la arteria cubital. Se produce un traumatismo sobre el gancho del martillo, donde se encuentra la rama superficial de la arteria palmar. Esto provoca una insuficiencia vascular del lado cubital de la mano.¹

Epidemiología¹²³

• El síndrome del martillo hipotenar (SHH) es probablemente poco frecuente, pero puede estar infradiagnosticado.

• Suele aparecer en hombres en torno a los 40 años, en ocupaciones y deportes en los que el talón de la mano se utiliza como martillo o está sometido a una fuerza repetida; por ejemplo:
  

  • Ocupaciones como metalúrgicos, maquinistas, mecánicos, mineros, aserradores, carpinteros, albañiles, carniceros, panaderos y quienes utilizan herramientas vibratorias.

  • Varios deportes, como golf, ciclismo de montaña, béisbol, softball, hockey y artes marciales.¹

Etiología¹²³

Los factores probablemente implicados en la causalidad son:

• Golpes únicos o repetidos en el talón de la mano

• Anomalías preexistentes de las arterias o variaciones de la anatomía arterial (por ejemplo, arco palmar superficial incompleto).

• Factores protrombóticos subyacentes⁴

• Otras variaciones anatómicas, por ejemplo un músculo hipotenar anómalo.⁵

Anatomía y fisiopatología²⁶

La arteria cubital es vulnerable en la porción distal del canal de Guyon, donde no está protegida por el músculo palmaris brevis. El canal de Guyon es una depresión entre el pisiforme y el gancho del hamate que se convierte en un túnel fibroóseo por el ligamento pisohamate. En este lugar, la rama superficial de la arteria cubital puede comprimirse contra el gancho óseo del hamate.

Los traumatismos contusos repetitivos pueden provocar lesiones arteriales, formación de trombos, aneurisma de la arteria o microembolias, lo que conduce a una isquemia digital.

Las ramas sensoriales del nervio cubital discurren cerca y su afectación puede contribuir a los síntomas.

Presentación²

Síntomas

• Síntomas digitales (en los dedos índice, corazón, anular o meñique): dolor, parestesia, sensibilidad al frío, escaldamiento o claudicación.

• Dolor hipotenar.

Señales¹⁶

Posibles signos son:

• Un callo hipotenar o sensibilidad.

• Masa hipotenar pulsátil (si hay aneurisma).

• Decoloración de los dedos - blanca o violácea, normalmente sin la fase de "rubor" (rojo) del fenómeno de Raynaud.

• Enfría las yemas de los dedos.

• Prueba de Allen positiva (ver más abajo).

• En casos graves, otros signos de isquemia digital, por ejemplo, atrofia de la pulpa del dedo, úlceras, escaras o gangrena.

Prueba de Allen²

La prueba de Allen evalúa la permeabilidad del arco palmar superficial. La prueba se realiza de la siguiente manera:

• El paciente se sienta con las manos en supinación sobre las rodillas.

• El examinador comprime las arterias radial y cubital (con los pulgares).

• El paciente abre y cierra el puño rápidamente varias veces, para desangrar la mano (teniendo cuidado de no extender demasiado los dedos).

• Se libera la arteria cubital; el color normal debe volver a la palma de la mano en 5 segundos. Si la arteria cubital está ocluida, el color volverá a la palma de la mano sólo cuando se libere la arteria radial. Esto se denomina "prueba de Allen positiva".

Una prueba de Allen positiva indica oclusión o desarrollo incompleto del arco palmar superficial o de la arteria cubital distal. Sin embargo, existen falsos positivos y falsos negativos utilizando la prueba de Allen.

Investigaciones²

• El "patrón oro" es la arteriografía, aunque es invasiva.

• Las pruebas no invasivas son:
  

  • Imágenes Doppler en color

  • Termografía

  • Pruebas de estrés en frío

  • Volúmenes de impulsos digitales

  • Pletismografía

Diagnóstico diferencial¹

• Síndrome de vibración mano-brazo

• Fenómeno de Raynaud por otras causas. Las características que diferencian el síndrome del martillo hipotenar (SHH) del fenómeno de Raynaud clásico son:
  

  • Preponderancia masculina y antecedentes laborales

  • Prueba de Allen

  • Ausencia de la fase de rubor hiperémico normal del fenómeno de Raynaud.

  • Úlceras digitales en la zona irrigada por el vaso afectado

  • Pulso cubital/radial reducido

Gestión²

• Evitar el frío.

• El posible tratamiento farmacológico incluye antagonistas del calcio, vasodilatadores e inhibidores plaquetarios, pentoxifilina y anticoagulación. ⁷

• Tratar los factores ateroscleróticos y protrombóticos subyacentes, por ejemplo, dejar de fumar y controlar los lípidos.⁴

• La uroquinasa se ha utilizado para eliminar la obstrucción,⁸ y la prostaglandina E1 con heparina.⁴

Cirugía

Los objetivos de la cirugía son diversos: eliminar una fuente de embolia o una masa dolorosa, aliviar la compresión del nervio cubital o realizar una simpatectomía periarterial local.

Pueden utilizarse varios procedimientos quirúrgicos:

• Procedimientos vasculares, por ejemplo, ligadura, injerto de vena o injerto arterial.

• Vasodilatadores intraarteriales o trombólisis

• Simpatectomía torácica endoscópica - aunque se ha dicho que da malos resultados.⁹

Existen argumentos a favor y en contra del tratamiento quirúrgico como tratamiento inicial del síndrome del martillo hipotenar (SHH).¹⁰¹¹¹²

Complicaciones

• Complicaciones isquémicas, por ejemplo, úlceras digitales o gangrena.¹

• Interferencia con la ocupación o el deporte.

Pronóstico⁷⁹

Muchos pacientes mejoran con tratamientos no quirúrgicos (arriba). Los resultados de la cirugía reconstructiva han demostrado ser variables, con recidivas bastante frecuentes.

Prevención

• Mejorar las prácticas de trabajo para evitar utilizar la palma de la mano como martillo.

• Se ha preconizado el cribado ocupacional (cuando proceda), ya que preclínicamente puede producirse cierto grado de daño arterial cubital.²