Retención de placenta

La tercera fase del parto comienza con el alumbramiento completo del feto y termina con el alumbramiento completo de la placenta y sus membranas adheridas. La duración de la tercera fase suele ser de entre 5 y 15 minutos. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que la tercera fase se diagnostique como retrasada si se tarda más de 30 minutos en expulsar la placenta con un manejo activo o 60 minutos si se permite expulsar la placenta fisiológicamente con el esfuerzo materno.¹ .

La retención de placenta es importante porque es una de las causas de hemorragia posparto, que es la tercera causa de mortalidad materna en el Reino Unido.² . La placenta retenida quintuplica el riesgo de hemorragia posparto (3,36-7,87; intervalo de confianza [IC] del 99%).³ .

Etiología

Existen tres tipos principales de retención de placenta tras un parto vaginal, todos los cuales pueden tratarse mediante la extracción manual de la placenta⁴ :

• Placenta adherente, cuando el miometrio no se contrae detrás de la placenta.

• Placenta atrapada, cuando una placenta desprendida queda atrapada detrás de un cuello uterino cerrado.

• Accreta parcial, cuando hay una pequeña zona de placenta adherida que impide el desprendimiento.

En raras ocasiones existe una anomalía de la placenta (placenta accreta) que la lleva a penetrar en el miometrio en un grado variable que impide su extracción manual sin riesgo de hemorragia posparto importante.

Epidemiología

La incidencia y la importancia de la retención de placenta varían mucho en todo el mundo⁴ .

• En los países menos desarrollados, afecta a alrededor del 0,1% de los partos, pero tiene una tasa de letalidad de hasta el 10%.

• En los países más desarrollados, es más frecuente (alrededor del 3% de los partos vaginales), pero muy raramente se asocia a mortalidad. En una serie estadounidense, la retención de placenta se identificó como la causa del 18% de las hemorragias obstétricas graves.⁵ .

Gestión

Se recomienda el manejo activo de la tercera fase, ya que se asocia a un menor riesgo de hemorragia posparto y transfusión sanguínea. Si el parto ha progresado con normalidad y la madre solicita un manejo fisiológico de la tercera fase, se la debe apoyar en su petición.^{1 6} . Sin embargo, si se ha producido una hemorragia importante, hay que intentar descubrir si la placenta se ha separado, como indica:

• Un repentino torrente de sangre.

• El fondo de ojo se desplaza hacia arriba y se redondea.

• Aumento de la longitud de la parte del cordón umbilical visible en la vulva.

• La elevación del fondo de ojo no provoca la disminución de la longitud del cordón.

Si la placenta se ha separado:

• Intenta expulsar la placenta "frotando" el útero.

• A continuación, empújalo hacia la vagina para facilitar la expulsión de la placenta y las membranas.

• Se sujetan y retuercen tirando constantemente para que las membranas se mantengan intactas.

Si la placenta no se desprende, ofrecer un tacto vaginal y si éste no encuentra evidencia de que la placenta se ha desprendido, se debe obtener un acceso IV. Si hay una hemorragia excesiva, administrar un agente oxitócico intravenoso para producir una contracción, pero no debe utilizarse de forma rutinaria. Si la mujer no está ya en una unidad obstétrica, debe ser trasladada urgentemente. Debe ser observada con frecuencia para evaluar la necesidad de reanimación.¹ .

Si es necesario extraer la placenta manualmente, debe hacerse bajo anestesia:

• Coloque una mano enguantada en el útero, con la otra mano en el fondo para controlarlo.

• Siga el cordón umbilical hasta encontrar el borde inferior de la placenta.

• Introduce la mano entre la placenta y el cuerpo del útero y retira la placenta con un movimiento de sierra(Nota: en los casos de placenta adherida, la placenta no se desprenderá fácilmente y el uso de una fuerza excesiva puede provocar una hemorragia potencialmente mortal que puede requerir una histerectomía).

• Cuando se haya desprendido por completo, explore la cavidad uterina en busca de daños y de otros trozos de placenta.

• Masajea el fondo uterino con una mano mientras extraes la placenta y las membranas con la otra en la cavidad uterina.

• Observa detenidamente la placenta para asegurarte de que está completa.

• Los agentes oxitócicos intravenosos no deben utilizarse de forma rutinaria para expulsar una placenta retenida. Sin embargo, deben utilizarse si la placenta está retenida y la mujer sangra en exceso. Se prefiere la oxitocina a la ergometrina.

Complicaciones

• La retención de placenta es, en sí misma, potencialmente mortal por su asociación con la infección y la hemorragia posparto.

• La extracción manual de una placenta retenida no está exenta de riesgos. Aunque aumenta la probabilidad de contaminación bacteriana en la cavidad uterina, no existen ensayos controlados aleatorizados que evalúen la eficacia de la profilaxis antibiótica para prevenir la endometritis tras la extracción manual de la placenta.⁷ .

Prevención

Dado que la extracción manual de una placenta retenida es invasiva y conlleva riesgos de daños en el tracto genital, infección y hemorragia, se han hecho muchos intentos para aumentar la capacidad del útero de expulsar una placenta retenida sin recurrir a la cirugía.

• Se han estudiado las inyecciones en vena umbilical de solución salina, expansor plasmático o prostaglandinas con o sin oxitocina. Desgraciadamente, una revisión Cochrane no encontró pruebas de ningún efecto beneficioso de ninguno de ellos.⁸ . Además, el NICE ya no recomienda la inyección de oxitocina en la vena umbilical.¹ .

• Existen pruebas contradictorias procedentes de pequeños estudios de que la nitroglicerina, sublingual o intravenosa, puede reducir la necesidad de extracción manual de la placenta retenida; el efecto real es incierto.

• La sulprostona es un potente estimulador de las contracciones del músculo liso uterino con una elevada actividad abortiva. No está autorizado en el Reino Unido, pero en un pequeño estudio (n=50) se ha demostrado que reduce la necesidad de extracción manual de la placenta en un 49%.⁹ y en un estudio de 126 mujeres, todas las cuales recibieron sulprostona, en un 39,7%.

• El misoprostol no reduce la necesidad de extracción manual de la placenta retenida¹⁰ .