Episiotomía y desgarros

Fondo

El primer relato publicado sobre la episiotomía en una revista médica data de 1810, pero tuvieron que pasar otros cien años para que se convirtiera en parte normal de la práctica obstétrica. Existen informes anteriores de Londres de 1741. Ha habido un gran debate sobre el lugar de la episiotomía, a menudo alimentado por ideas preconcebidas más que por pruebas.

• A principios de los años setenta se defendía a menudo que había dos razones para la episiotomía; una era la primigravidez y la otra una episiotomía previa. En otras palabras, todo parto vaginal debería ir acompañado de una episiotomía.

• Se argumentaba que así se reducía el riesgo de desgarros y los consiguientes problemas derivados de la carga prolongada, como el prolapso. Las pruebas de esto último eran poco sólidas.

• Los grupos de consumidores, entre ellos el National Childbirth Trust, se opusieron al uso liberal y acrítico de la episiotomía, y estas elevadísimas tasas de episiotomía se han revertido.

Epidemiología

La tasa de episiotomía en Inglaterra disminuyó del 51% en 1975 al 15% en 2010-11, aunque se trata sólo de una comparación aproximada porque la metodología de las estadísticas se modificó en 2006.¹

Las tasas globales de desgarros perineales de tercer y cuarto grado (ver más abajo) en Inglaterra en 2011-2012 fueron:²

• Primíparas: 4% tras parto vaginal espontáneo y 6,9% tras parto instrumental.

• Multíparas: 1,4% tras parto vaginal espontáneo y 2,5% tras parto instrumental.

Existe una considerable variación internacional en la tasa de episiotomía. Según la directriz del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) publicada en 2007, entonces era del 8% en Holanda, del 14% en Inglaterra, del 50% en EE.UU. y del 99% en Europa del Este.³

Indicaciones de la episiotomía

Un manejo cuidadoso, hábil y paciente del perineo en la segunda etapa puede reducir el número de desgarros o episiotomías de forma bastante significativa:

• Cuando hay retraso debido a un perineo rígido, y cortarlo acelerará el parto y probablemente evitará un desgarro.

• Cuando un desgarro parece inminente y se considera preferible una episiotomía.

• Parto instrumental: incluye el parto de nalgas con fórceps en la cabeza posterior:
  

  • No es posible realizar un parto con fórceps sin dañar significativamente el perineo, por lo que es preferible la episiotomía.

  • Para la rotación y el parto con fórceps de Kielland, la episiotomía debe ser bastante generosa o el corte irá acompañado de un desgarro.

• Parto prematuro:
  

  • Se dice que la episiotomía permite un mejor control de la cabeza para evitar el efecto "corcho de champán", pero pueden utilizarse fórceps para controlar y proteger la cabeza.

  • No caigas en la tentación de evitar la episiotomía porque el bebé sea pequeño.

El uso restrictivo en lugar de rutinario de la episiotomía muestra un menor riesgo de morbilidades clínicamente relevantes, incluido el trauma perineal posterior, la necesidad de suturar el trauma perineal y las complicaciones de cicatrización a los siete días. No hubo diferencias en la incidencia de resultados importantes como traumatismo vaginal o perineal grave o en dolor, dispareunia o incontinencia urinaria. La única desventaja mostrada en el uso restrictivo de la episiotomía es un mayor riesgo de traumatismo perineal anterior.

Desgarros perineales

Se clasifican en cuatro grados:

Realizar una episiotomía

La cuestión del consentimiento informado debe abordarse durante la atención prenatal. Cuando la cabeza está coronando no es posible obtener un verdadero consentimiento informado.

• La episiotomía se realiza en la segunda fase, normalmente cuando se está estirando el perineo y se considera necesario.

• Para un parto con fórceps, el corte se realiza después de aplicar los fórceps, pero antes de la tracción.

• Si no hay una buena epidural, se debe infiltrar el perineo con anestesia local.

• Si se dispone de un anestésico epidural eficaz, debe completarse para el parto con la paciente en posición vertical para obtener la mejor cobertura de la zona perineal.

• Normalmente se recomienda una episiotomía mediolateral. Esta puede comenzar en la parte posterior de la cuarteta, desplazarse hacia atrás y luego girar medialmente mucho antes del borde del esfínter anal, de modo que si se extiende pase por alto el esfínter.

• El corte en la línea media produce una incisión en una zona comparativamente avascular y corta la aponeurosis de los músculos en lugar de los cuerpos. Sin embargo, puede extenderse hacia atrás en el recto y producir un desgarro de tercer o cuarto grado, causando la lesión más importante que se pretendía evitar.

Reparación perineal

El RCOG elaboró directrices para la reparación del perineo tras una episiotomía, un desgarro o ambos.³

• Se calcula que el 85% de las mujeres que tienen un parto vaginal presentarán algún grado de traumatismo perineal y que el 60-70% requerirán sutura.

• Hace muchos años, los desgarros o cortes perineales no se reparaban de forma rutinaria, sino que se dejaban cicatrizar espontáneamente.

• En la práctica, a veces es necesario reparar la herida para lograr la hemostasia.

• Un estudio descubrió que las mujeres con laceraciones suturadas necesitaban más analgesia en el momento del alta hospitalaria en comparación con las mujeres con perineos intactos o laceraciones no suturadas.⁴

• A las 12 semanas posparto, no se encontraron diferencias en cuanto a la incontinencia urinaria o anal, la inactividad sexual o la función sexual.⁴

Se recomienda lo siguiente como rutina para la reparación perineal:

• Garantizar una analgesia adecuada. Esto puede conseguirse añadiendo anestesia epidural o infiltrando anestesia local.

• A menudo es útil colocar una compresa en la parte alta de la vagina para evitar que la sangre del útero oscurezca la visión. Comprueba la extensión de los cortes y las laceraciones. A veces la anatomía no está clara y se hace más evidente a medida que se repara la herida. Si es compleja, puede ser necesario un operador más experimentado.

• Primero reparar la mucosa vaginal:
  

  • El RCOG recomienda la poliglactina como material de sutura de elección, ya que se reabsorbe más rápidamente que el ácido poliglicólico (Dexon®).³⁵

  • El uso del material de acción más prolongada conlleva un mayor riesgo de tener que retirar el material de sutura algunos meses después, pero esto sigue existiendo con la poliglactina.³⁵

• Utilice una aguja grande de cuerpo redondo y empiece por encima del vértice del corte o desgarro, ya que los vasos seccionados se retraen ligeramente.
  

  • Utilizar un punto continuo para cerrar la mucosa vaginal.

  • Puede ser necesario colocar suturas adicionales para cerrar las laceraciones.

  • Utilice una puntada continua y no una puntada de bloqueo.

• A continuación se colocan suturas interrumpidas para cerrar la capa muscular. Normalmente se requieren tres.

• A continuación se cierra la piel:
  

  • Las suturas interrumpidas de seda negra solían ser la práctica habitual, pero la zona se hincha considerablemente y el examen unos días después mostrará que están muy apretadas con tejido abultado entre cada sutura.

  • Una revisión Cochrane halló que una sutura subcuticular continua producía resultados más cómodos.⁵

  • Se necesita una aguja de corte curvada.

  • Trabajar desde el ápice hasta la fourchette consiguiendo una buena aposición.

• Algunos autores recomiendan cerrar el perineo en dos capas en lugar de tres.

• Comprueba que la reparación es pulcra y satisfactoria:
  

  • Realice un tacto vaginal suave para comprobar si no hay desgarros o una aposición inadecuada de la anatomía.

  • Retire la compresa que se colocó en la parte superior de la vagina y compruebe que no ha quedado ningún otro bastoncillo en la vagina.

• Por último, introduzca un dedo en el recto para comprobar que las suturas no han traspasado la mucosa rectal y que el esfínter está intacto.
  

  • Si se perciben suturas en el recto, deben retirarse y volver a colocarse.

  • El esfínter anal se sentirá laxo con la anestesia epidural.

EPISIOTOMÍA Y DESGARROS

Lágrimas más complicadas

Los desgarros de tercer y cuarto grado son poco frecuentes y, cuando se producen, deben ser reparados por un cirujano experimentado.³ Por lo general, se trata de un especialista en obstetricia.

• El daño oculto del esfínter anal no es infrecuente, especialmente tras un parto instrumental. La laceración del esfínter anal se asocia a incontinencia anal entre 5 y 10 años después del parto.⁶

• Las mujeres con desgarros del esfínter anal clínicamente reconocidos tienen más del doble de probabilidades de declarar incontinencia fecal posparto que las mujeres sin desgarros del esfínter.⁷

• La reparación formal se realiza en un quirófano con anestesia regional o general.

• Se recomienda el uso de material de sutura monofilamento.

• El seguimiento a las 6-12 semanas es importante. Existe riesgo de incontinencia de flatos o incluso de heces sólidas y puede ser necesaria una reparación secundaria.

• Una revisión Cochrane halló que la reparación primaria temprana de la superposición parece asociarse a un menor riesgo de síntomas de urgencia fecal e incontinencia anal en comparación con la reparación primaria inmediata de extremo a extremo. Sin embargo, el autor no estaba dispuesto a recomendar el procedimiento sin disponer de más datos.⁸

Prevención de traumatismos perineales

• El masaje perineal prenatal reduce la probabilidad de traumatismos perineales (principalmente episiotomías) y la notificación de dolor perineal continuo, y suele ser bien aceptado por las mujeres.⁹

• Una revisión Cochrane halló que el masaje durante el trabajo de parto fue efectivo para reducir los desgarros de tercer y cuarto grado. No se observó efecto alguno sobre los desgarros de tercer y cuarto grado en el masaje sin manos (o con las manos quietas) frente al masaje con manos, pero se observó un efecto significativo del masaje sin manos sobre la reducción de la tasa de episiotomía.¹⁰

• El uso de compresas calientes en el perineo durante la segunda fase del parto se asocia a una disminución de los traumatismos perineales.¹⁰

Complicaciones de los traumatismos perineales

Varias revisiones sistemáticas han abordado diversas cuestiones sobre la episiotomía, los desgarros y las complicaciones posteriores. A menudo, la calidad de las pruebas se califica de regular a mala:

• La episiotomía rutinaria no confiere ningún beneficio:¹¹

  • No reduce el riesgo posterior de incontinencia de orina o heces y puede producir una herida de mayor tamaño para cicatrizar que la que se habría producido sin intervención.

• Cuando hay indicaciones claras para la episiotomía, ésta reduce el riesgo de desgarros complejos y de afectación del esfínter anal.

• En cuanto a la función sexual y la dispareunia, no parece haber diferencias entre el uso rutinario y conservador de la episiotomía, pero el grado de dificultad parece estar relacionado con el grado de traumatismo del perineo.

• Los traumatismos perineales, ya sean cortes o desgarros, son muy dolorosos:
  

  • Esto puede interferir en el vínculo con el bebé y en el establecimiento de la lactancia materna.

  • Si se toman antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el dolor, no suponen un problema en cuanto a la contraindicación de la lactancia. Los supositorios son eficaces.¹²

  • Puede agravar la depresión posparto.

  • Puede producirse una infección, pero es sorprendentemente infrecuente teniendo en cuenta la zona.

  • Puede causar problemas tanto en la micción como en la defecación.

Se necesita más investigación de buena calidad para abordar técnicas que mejoren la posibilidad de un perineo intacto o reduzcan el traumatismo. Entre ellas pueden figurar la atención al perineo antes del parto y durante la segunda etapa, la posición para el parto y la posible lubricación.