Ántrax

El ántrax es una infección bacteriana rara pero grave causada por la bacteria Gram-positiva Bacillus anthracis, que forma esporas.¹. Las esporas son muy resistentes a los daños y pueden permanecer latentes en el suelo durante décadas. Es una enfermedad que afecta principalmente a los mamíferos herbívoros. La enfermedad se da con mayor frecuencia en animales salvajes y domésticos de Asia, África y partes de Europa. Los seres humanos suelen contraer la enfermedad por contacto con animales infectados o productos animales contaminados.². Los síntomas suelen aparecer a los dos días de la exposición en el caso del carbunco por inhalación y entre 1 y 7 días en el caso del carbunco cutáneo.

Ántrax en consumidores de drogas²

Infección²

• Carbunco cutáneo: contacto directo con pieles o tejidos de animales infectados, por ejemplo, entre personas que trabajan con productos animales como pieles procedentes del extranjero.

• Carbunco por inhalación: inhalación de esporas de carbunco, generalmente en procesos industriales como el curtido de pieles de animales y el procesamiento de lana o huesos procedentes del exterior.

• Carbunco intestinal: es muy poco frecuente y se produce por la ingestión de esporas en carnes contaminadas.

• Carbunco por inyección: desde diciembre de 2009, se ha identificado la infección por carbunco en un número significativo de consumidores de drogas en Escocia, probablemente contraída por consumir heroína contaminada por esporas de carbunco.

La infección de persona a persona es muy rara. La transmisión aérea de una persona a otra no se produce y la infección cutánea por contacto directo con lesiones de carbunco es infrecuente.

Liberación deliberada de ántrax

• Bioterrorismo: los terroristas pueden utilizar el carbunco como "arma biológica" liberando grandes cantidades de esporas en aerosol².

• La amenaza se considera grave, ya que el organismo es relativamente fácil de cultivar a partir de fuentes ambientales y la forma inhalatoria de la enfermedad tiene una alta tasa de mortalidad².

Epidemiología²³

• El carbunco humano es poco frecuente en el Reino Unido. En Inglaterra y Gales solo se notificaron 30 posibles casos de carbunco entre 1981 y 2015.

• Históricamente, el carbunco humano en el Reino Unido ha sido casi exclusivamente una enfermedad profesional que afectaba a quienes manipulaban productos animales infectados importados o trabajaban con animales infectados.

• Sin embargo, desde diciembre de 2009 se está produciendo un brote de ántrax entre consumidores de heroína en el Reino Unido.

• En Escocia, entre diciembre de 2009 y diciembre de 2010, hubo 119 pacientes consumidores de drogas que fueron clasificados como casos de carbunco. 14 de estos casos fallecieron.

• Las infecciones son más frecuentes en los países en los que la enfermedad es común en los animales, como Sudamérica y Centroamérica, el sur y el este de Europa, Asia y África.

• Las esporas de ántrax también se han liberado deliberadamente como armas biológicas.

Presentación

El periodo de incubación suele ser de 48 horas, pero puede durar hasta siete días.³. La presentación clínica depende de la vía de entrada (contacto directo, ingestión, inyección o aerosol), con síntomas que van desde infecciones cutáneas aisladas a manifestaciones más graves como shock cardíaco o pulmonar, meningitis y muerte.⁴.

Normalmente, existen tres formas de la enfermedad, dependiendo del modo de infección. Sin embargo, el "carbunco por inyección" puede considerarse una cuarta forma de la enfermedad caracterizada por la infección de los tejidos blandos.⁵.

Cutánea (95% de los casos)²

• Las zonas afectadas suelen ser las manos, los antebrazos, la cara y el cuello.

• Por lo general, 2-3 días después de la exposición (pero puede haber una incubación mucho más larga), se desarrolla un grano inflamado que pica, que se agranda y se vuelve vesicular y luego se ulcera; 2-6 días después se desarrolla una escara negra - "pústula maligna").

• Eritema local e induración, con linfadenopatía local.

• El edema puede ser llamativo y puede haber hepatoesplenomegalia.

• Hay malestar sistémico asociado con cefalea y dolor de garganta, pero a menudo afebril.

• El contacto con lesiones cutáneas puede transmitir la infección cutánea.

Inhalación

• Carbunco pulmonar: ID50 (ID50 es la dosis necesaria para infectar al 50% de las personas expuestas) para el carbunco por inhalación es de aproximadamente 10.000 esporas.

• Los síntomas suelen aparecer en las 48 horas siguientes a la exposición.

• Inicialmente, se presenta un cuadro gripal con náuseas no productivas, vómitos, dolor de garganta, tos, sudoración, fiebre, confusión, cefalea y mialgias. Los pacientes también desarrollan palidez o cianosis, disnea, taquicardia, dolor abdominal y dolor torácico pleurítico.

• Puede aparecer una insuficiencia respiratoria brusca 2-4 días después.

• El tratamiento antibiótico (véase "Tratamiento", más adelante) debe administrarse inmediatamente después de la exposición (en la fase prodrómica), ya que puede no evitar un desenlace fatal si se retrasa hasta que se desarrollen síntomas pulmonares o bacteriémicos.

Ingestión

• Es poco frecuente y se caracteriza por dolor abdominal intenso, náuseas y vómitos con diarrea acuosa o sanguinolenta.

• Si se desarrolla una bacteriemia, suele ser mortal, con hemorragia gastrointestinal masiva y, a veces, meningoencefalitis.

Inyección

• La infección de los tejidos blandos puede presentarse como hinchazón, enrojecimiento y dolor alrededor de los puntos de inyección.

• Absceso o úlceras en el punto de inyección, a menudo con edema marcado.

• Posible presentación tardía con sepsis y meningitis.

• Además de los antimicrobianos, es probable que se necesite un tratamiento quirúrgico rápido de la infección de los tejidos blandos para obtener buenos resultados.⁵.

Ántrax en consumidores de drogas

La forma de presentación depende del modo en que el consumidor ingiera la heroína. Lo más habitual es que se trate de un carbunco por inyección, pero pueden aparecer síntomas de carbunco por inhalación si se ha fumado heroína contaminada.

Public Health England (PHE) proporciona un algoritmo para la evaluación clínica y el manejo de los usuarios de drogas con posible ántrax².

Diagnóstico⁶

El personal de laboratorio debe ser advertido de la posible presencia de ántrax en las muestras para que se tomen las precauciones adecuadas en caso de riesgo biológico.

• El hemograma muestra leucocitos elevados (predominantemente neutrófilos); las pruebas de función hepática muestran transaminasas elevadas.

• El diagnóstico del carbunco cutáneo suele sugerirse por el aspecto característico de las lesiones cutáneas. La tinción de Gram de cualquier tejido o fluido revelará un gran número de bacilos. B. anthracis puede cultivarse a partir de sangre, líquido ascítico, líquido cefalorraquídeo, derrame pleural o lesión cutánea. El hemocultivo casi siempre es positivo. El cultivo de la lesión cutánea sólo es positivo en el 60-65% de los casos.

• La RXC y/o la TC torácica están indicadas si se sospecha carbunco por inhalación. La RX muestra a menudo un mediastino ensanchado (linfadenopatía y mediastinitis hemorrágica), derrame pleural e infiltrados pulmonares.

• También está disponible el diagnóstico serológico por ensayo inmunoenzimático (ELISA).

• La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede amplificar marcadores específicos de B. anthracis o del grupo Bacillus cereus y marcadores plasmídicos de virulencia específicos portados por diferentes cepas.

Tratamiento

Consulte las últimas directrices actualizadas de PHE para el tratamiento²y póngase en contacto inmediatamente con el equipo local de control de infecciones del hospital. Recomendaciones de tratamiento actuales⁷:

El carbunco por inhalación o gastrointestinal debe tratarse inicialmente con ciprofloxacino (no autorizado para el carbunco gastrointestinal) o doxiciclina (indicación no autorizada) combinados con uno o dos antibacterianos más, por ejemplo, amoxicilina, bencilpenicilina, cloranfenicol, claritromicina, clindamicina, imipenem con cilastatina, rifampicina (indicación no autorizada) y vancomicina. Cuando el cuadro mejora y se conoce la sensibilidad de la cepa de B. anthracis, el tratamiento puede cambiarse a un único antibacteriano. El tratamiento debe continuar durante 60 días porque la germinación puede retrasarse.

Las directrices clínicas para el tratamiento del carbunco sistémico recomiendan el tratamiento con antitoxinas en combinación con antibióticos intravenosos. Sin embargo, un incidente de carbunco a gran escala o masivo puede superar la disponibilidad de antitoxinas⁸.

El carbunco cutáneo debe tratarse con ciprofloxacino (indicación no autorizada) o doxiciclina (indicación no autorizada) durante siete días. El tratamiento puede cambiarse a amoxicilina si la cepa infectante es susceptible. Puede ser necesario ampliar el tratamiento a 60 días si la exposición se debe a aerosoles. Se recomienda una combinación de antibacterianos durante 14 días para el carbunco cutáneo con características sistémicas, edema extenso o lesiones de la cabeza o el cuello.

Carbunco por inyección⁹

El tratamiento es multidisciplinar con desbridamiento quirúrgico oportuno para eliminar la fuente primaria de toxina, con una combinación de antibacterianos.

Pronóstico

El ántrax es tratable si los antibióticos se administran con prontitud y se mantienen durante 60 días. Sin embargo, si el tratamiento se retrasa o se administra incorrectamente, las posibilidades de supervivencia del paciente disminuyen drásticamente.⁴.

• El carbunco cutáneo se trata fácilmente con antibióticos si se diagnostica a tiempo.

• La mortalidad suele ser elevada en los casos de carbunco por inhalación y gastrointestinal debido al retraso en el diagnóstico y también a la falta de tratamiento fácilmente disponible en los países en desarrollo.

Prevención³

• La vacuna contra el carbunco está inactivada, no contiene el organismo vivo y no puede causar la enfermedad.

• La inmunización contra el carbunco está indicada para las personas con alto riesgo de exposición profesional. Entre ellas se incluyen las que manipulan animales infectados (por ejemplo, trabajadores agrícolas, veterinarios y cuidadores de zoológicos), las expuestas a productos animales infectados importados y el personal de laboratorio que trabaja con B. anthracis.

• Se utiliza un régimen de cuatro dosis para la inmunización primaria; las dosis de refuerzo deben administrarse anualmente a los trabajadores con riesgo continuado de exposición al carbunco.

• Puede estar indicada la inmunización post-exposición, además de la profilaxis antibiótica. La ciprofloxacina o la doxiciclina deben continuar durante 60 días (puede cambiarse a amoxicilina después de 10-14 días si la cepa de B. anthracis es susceptible).⁷. La vacunación contra el carbunco puede permitir acortar la duración de la profilaxis antibacteriana.

• Inmunización de los animales de riesgo y aplicación de políticas adecuadas de manipulación de alimentos e higiene de los cadáveres.