Síndrome TAR

Sinónimos: t hrombocitopenia con a bsente r adius (de ahí TAR), síndrome de tetrafocomelia-trombocitopenia

Epidemiología

• Se trata de una enfermedad autosómica recesiva poco frecuente.

• La prevalencia se estima en 0,5-1 por 100.000.¹

Presentación²

• Trombocitopenia - puede ser transitoria, los síntomas suelen presentarse en la primera semana de vida, con púrpura, petequias, epistaxis, melaena, hemoptisis, hematuria, hematemesis.

• Cabeza y cuello - hemorragia intracraneal, dificultades de aprendizaje, hipoplasia cerebelosa, braquicefalia, micrognatia, estrabismo, ptosis, nariz pequeña respingona, naevus flammeus en la frente.

• Anomalías de las extremidades superiores - ausencia bilateral de radios, hipoplasia o ausencia de cúbito (puede ser bilateral), húmero anormal, hipoplasia o fusión del hueso carpiano, falanges hipoplásicas (pero los pulgares siempre están presentes). Los pulgares suelen tener un aspecto normal, pero se mantienen en posición de flexión metacarpofalángica.

• Abdomen - quistes pancreáticos, divertículo de Meckel.

• Columna vertebral y pelvis: espina bífida, retraso del desarrollo motor, luxación de cadera, coxa valga.

• Anomalías de las extremidades inferiores (47%) - subluxación de rodilla, luxación rotuliana, torsión femoral o tibial, el peroné puede estar ausente.

Diagnóstico diferencial¹

• Síndrome de Fanconi

• Síndrome de Holt-Oram: anomalías de las extremidades superiores y del corazón.

• Síndrome de RAPADILINO (relativo a: hipoplasia/aplasia radial, hipoplasia/aplasia rotuliana, paladar hendido o muy arqueado, diarrea, articulaciones dislocadas, baja estatura y otras anomalías).

• Síndrome de Roberts: retraso del crecimiento prenatal y postnatal, anomalías craneofaciales, deficiencias en las extremidades e hiperplasia genital.

• Trisomía 18 (síndrome de Edwards).

• Asociación VACTERL (= defectos vertebrales, malformaciones norrectales, defectos cardiovasculares, defectos traqueoesofágicos, atresia (o) sofágica, anomalías renales, deformidades de las extremidades): síndrome de anomalías congénitas que incluye disgenesia vertebral y anomalías renales y de las extremidades.

Investigaciones

Pruebas de laboratorio³

• FBC puede mostrar:
  

  • Bajo recuento de plaquetas - 15-30 x^109/L.

  • Eosinofilia (en el 50% de los pacientes).

  • Leucocitosis - WBC superior a 35 x^109/L con desviación a la izquierda, reacción leucemoide.

  • Anemia secundaria a hemorragias.

• Pruebas genéticas: aunque se cree que se trata de una afección autosómica recesiva, las pruebas genéticas suelen ser normales, lo que ayuda a diferenciarlas de otras afecciones congénitas (véase Diagnóstico diferencial, más arriba).

Radioimagen

Ecografía: la ecografía transvaginal puede detectar la afectación del esqueleto a partir de las 13 semanas de gestación. La presencia de aplasia radial indica la necesidad de buscar anomalías en la cara, las extremidades y los riñones para diferenciar esta afección de otros síndromes.⁴

Procedimientos

• La cordocentesis para la toma de muestras fetales puede detectar la trombocitopenia prenatalmente.⁴ Los riesgos son:
  

  • 1-2% de pérdida fetal.

  • Hemorragia prolongada en la zona de punción.

• El muestreo de médula ósea puede revelar:
  

  • Médula ósea normal o hipercelular.

  • Disminución, ausencia o inmadurez de los megacariocitos.

  • Megacariocitos pequeños, basófilos y vacuolados.

  • Hiperplasia eritroide.

Enfermedades asociadas ²⁵

• Intolerancia a la leche de vaca.

• Anomalías renales, por ejemplo, riñón en herradura.

• Anomalías cardiacas: comunicación interauricular (CIA), comunicación interventricular (CIV), tetralogía de Fallot.

Gestión

Médico

• La transfusión prenatal de plaquetas se ha realizado con éxito en un feto con trombocitopenia grave identificada en la cordocentesis.⁶

• Deben tomarse medidas generales para reducir el riesgo de hemorragia si el recuento de plaquetas desciende por debajo de 80 x^109/L.³ Entre ellas se incluyen:
  

  • Evitar traumatismos; por ejemplo, los niños deben llevar un casco blando.

  • Evitar la medicación antiagregante plaquetaria, la egaspirina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

  • Presión prolongada en los puntos de inyección.

• La hemorragia aguda de una lesión en una extremidad debe tratarse con presión y elevación de la extremidad. El paciente debe mantenerse caliente y ser trasladado al hospital lo antes posible.

• La transfusión de plaquetas debe considerarse si el riesgo de transfusión (infección, anafilaxia, reacción hemolítica) es superado por el riesgo de hemorragia significativa.³ La pauta (tomada del tratamiento de la trombocitopenia) es un recuento de plaquetas inferior a 40 x¹⁰⁹).

• Las concentraciones de plaquetas con leucocitos reducidos pueden estar indicadas en pacientes con riesgo de hemorragia grave.

• Los pacientes que no responden a la transfusión pueden ser ayudados con plaquetas de familiares con compatibilidad HLA, aunque esto no garantiza el éxito, ya que pueden producirse reacciones por antígenos no HLA.

• Debe considerarse el trasplante de médula ósea en pacientes resistentes a las transfusiones de plaquetas.

Otras medidas

• La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden ayudar a mejorar la función.

• Puede ser necesaria la corrección quirúrgica de las deformidades. A veces va precedida de la colocación de una férula en la parte afectada para mejorar la función.

• Si la cirugía no es posible, el objetivo debe ser mejorar la independencia y el funcionamiento en la medida de lo posible. Pueden ser necesarios dispositivos de adaptación y ayudas para lavarse, vestirse y alimentarse.

• Las prótesis no suelen ser útiles debido a la debilidad muscular.

• La esplenectomía suele ser una cura eficaz para la trombocitopenia que persiste en la edad adulta.

Complicaciones

Las complicaciones suelen estar relacionadas con hemorragias, especialmente intracraneales.

Pronóstico

• Si los pacientes sobreviven a los dos primeros años de vida, la esperanza de vida es normal.

• La principal causa de mortalidad es la hemorragia.

• Las hemorragias, especialmente las intracraneales, pueden provocar una morbilidad significativa.

• El pronóstico en cuanto a la función de la mano y las extremidades superiores suele ser bueno, siempre que la aplasia radial sea la única anomalía esquelética.

Prevención

El asesoramiento genético y el diagnóstico prenatal precoz plantean la posibilidad de interrupción del embarazo si se demuestra que el feto está afectado.⁷ Una técnica llamada hibridación genómica comparativa de arrays -un método para evaluar los errores en la reproducción del ADN asociados a la enfermedad- ha ayudado considerablemente al proceso de asesoramiento genético.⁸