Evaluación preoperatoria: exámenes y pruebas

¿Qué es una evaluación preoperatoria?

Cada año se realizan más de tres millones de operaciones. Es habitual realizar una evaluación preoperatoria (de la operación) a los pacientes antes de que entren en quirófano. A continuación se describen las pruebas más comunes. (Inicialmente debería haberse realizado una anamnesis cuidadosa para obtener la mayor cantidad de información posible del paciente antes de realizar cualquier examen o investigación).

Examen

General

Un examen general de los sistemas debe identificar anomalías evidentes:

• Sistema cardiovascular - soplo cardíaco. A excepción de la cirugía de urgencia, los pacientes deben estar hemodinámicamente estables y sus constantes vitales normales antes de iniciar la anestesia.

• Aparato respiratorio: ruidos respiratorios anormales.

• Sistema gastrointestinal: masas abdominales, cicatrices anteriores.

• Sistema musculoesquelético: malformaciones esqueléticas como la cifoescoliosis.

• General: infección cutánea local.

Evaluación de las vías respiratorias

La facilidad o dificultad de intubar a un paciente depende de los siguientes puntos:

• ¿Son obesos?

• ¿Tienen el cuello corto y la boca pequeña?

• ¿Hasta qué punto pueden abrir la boca?

• ¿Hay hinchazón de los tejidos blandos en la parte posterior de la boca o limitaciones en la flexión o extensión del cuello?

Investigaciones

El médico debe preguntar si el resultado de la prueba va a alterar el tratamiento del paciente. Pedir pruebas innecesarias no es útil ni rentable.

Tras las revisiones de las pruebas disponibles sobre el valor de las evaluaciones preoperatorias rutinarias en adultos sanos o asintomáticos, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Asistencial (NICE) elaboró una guía sobre el tema¹ . Una evaluación preoperatoria abarca las pruebas que suelen realizarse cuando se programa una intervención quirúrgica electiva para un paciente. Las evaluaciones preoperatorias pueden ser realizadas por diversos profesionales sanitarios, en diferentes entornos. Las evaluaciones preoperatorias hacen recomendaciones sobre las circunstancias en las que las pruebas deben realizarse, no realizarse o considerarse. La recomendación de una determinada prueba puede depender de los factores de riesgo del paciente o de la gravedad de la operación prevista.

También existen herramientas en línea que recomiendan qué evaluaciones preoperatorias son necesarias para un paciente concreto, en función de su edad, comorbilidades y tipo de intervención programada (véase el apartado Lecturas complementarias y referencias, más adelante).

FBC

Esto demostrará la existencia de anemia. Esto aumenta el riesgo de hipoxia intraoperatoria o de aumento de la carga de trabajo cardiaco. También aumenta el riesgo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular y de retraso en la cicatrización. También es útil como medida de referencia de la hemoglobina si se espera que la operación propuesta provoque una pérdida sustancial de sangre.

UyE

Detecta la deficiencia renal subyacente y la posibilidad de desarrollar insuficiencia renal aguda tras una intervención quirúrgica mayor. También puede influir en la elección de los fármacos administrados durante la anestesia.

LFTs

¿Tiene el paciente alguna desnutrición subyacente? Esto puede afectar a la capacidad de curación del paciente. ¿Hay algún problema de coagulación?

Calcio

¿Hay indicios de malignidad subyacente? Los niveles anormales de calcio pueden afectar al ritmo cardíaco, por lo que es posible que deban corregirse antes de cualquier intervención quirúrgica.

Coagulación

La coagulación y la función plaquetaria son relevantes para los muchos pacientes que toman aspirina o warfarina; también, para los pacientes con trastornos conocidos de la coagulación, o en aquellos con alteraciones de las pruebas de función hepática por cualquier motivo.

Agrupar y guardar (o mantener)

En previsión de que pueda haber necesidad de sangre, pero no de forma rutinaria para este procedimiento, se identifica el grupo sanguíneo del paciente y se retiene, a la espera de una posible solicitud (posterior) de unidades de sangre o hemoderivados.

Correspondencia cruzada

Es necesario prever la necesidad de transfusión para evitar una demanda elevada/un recurso no disponible. El cirujano hace una previsión (en unidades de sangre) para el procedimiento. Esa cantidad, tipificada específicamente para ese paciente, se mantiene en el banco de sangre durante 24 horas. La decisión de cruzar el suero o pedir grupo y reserva debe juzgarse en función del estado hematológico actual del paciente, así como de la pérdida de sangre estimada.

Análisis de orina

La tira reactiva o análisis de orina es útil para detectar una diabetes no diagnosticada o una infección urinaria. También puede detectar hematuria o pérdidas anormales de proteínas.

CXR

Si no se selecciona, la CXR puede contribuir poco al manejo del paciente en cirugía rutinaria² . Las directrices del Royal College of Radiology (disponibles como herramienta en línea, de pago: "iRefer") ofrecen indicaciones claras para la RXC preoperatoria.³ .

• Aquellos con sospecha de metástasis.

• Aquellos con enfermedad cardiorrespiratoria posible o establecida, que no se hayan sometido a una radiografía de tórax en los últimos 12 meses.

• Inmigrantes recientes de países en los que la tuberculosis sigue siendo endémica y que no se han sometido a una radiografía de tórax en los últimos 12 meses.

• Aquellos con antecedentes recientes de traumatismo torácico.

• Aquellos cuya cirugía puede implicar una toracotomía.

• Los sometidos a cirugía abdominal mayor, donde las complicaciones respiratorias son una posibilidad.

• Fumadores empedernidos que no se hayan sometido a una radiografía de tórax en los últimos 12 meses.

• Pacientes no incluidos en las categorías anteriores, si lo solicita el anestesista correspondiente.

El anestesista sólo debe solicitar una RXC para evaluación, o si considera que el paciente puede necesitar ingreso en la UCI tras la operación.² .

• Tiroidectomía o cirugía de cabeza y cuello.

• Neurocirugía: debido a la naturaleza prolongada de la anestesia y la necesidad de UCI postoperatoria.

• Cirugía de ganglios linfáticos.

Espirometría

Las pruebas de espirometría son una buena medida de la fisiología pulmonar y son útiles en pacientes con patrones obstructivos o restrictivos de la enfermedad.

ECG

El NICE recomienda que¹ :

• El ECG no debe realizarse de forma rutinaria a los pacientes sometidos a cirugía menor, pero debe considerarse para aquellos que no se hayan sometido a uno en los 12 meses anteriores. Mostrará cualquier isquemia o infarto miocárdico silente, proporcionará una línea de base para cualquier evento postoperatorio futuro y puede detectar arritmias.

• Para la cirugía intermedia, el ECG rutinario no es necesario, pero debe considerarse para pacientes con comorbilidades cardiovasculares, renales o diabetes.

• Para la cirugía mayor, debe considerarse el ECG en personas mayores de 65 años si no se dispone de resultados de los últimos 12 meses.

Pruebas de drepanocitosis

Es importante ofrecer pruebas preoperatorias para identificar el riesgo antes de la anestesia, ya sea quirúrgica u odontológica. Esto es importante para los grupos étnicos que tienen antecedentes familiares de anemia falciforme homocigótica o rasgo falciforme, especialmente cuando no hay antecedentes quirúrgicos previos.

Entre los grupos de riesgo se incluyen:

• Africano

• Caribe

• Mediterráneo Oriental

• Oriente Medio

• Asiático

También se ha detectado en chipriotas.

Es importante un asesoramiento adecuado, para que el paciente se dé cuenta de las implicaciones de los resultados tanto positivos como negativos y pueda dar su consentimiento informado.

Pruebas de embarazo

La necesidad de realizar la prueba depende del riesgo que supongan para el feto la intervención quirúrgica y la anestesia. Estos riesgos deben explicarse a la paciente.

Se debe preguntar a la mujer con sensibilidad si existe alguna posibilidad de embarazo. En caso de duda, debe realizarse una prueba con el consentimiento de la mujer. Un interrogatorio similar debe realizarse antes de una RxC.

Evaluación preoperatoria

Los grados de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) para adultos⁴

Las recomendaciones sobre qué evaluaciones preoperatorias son necesarias se basan en el grado ASA y el nivel de cirugía o especialidad; existen recomendaciones especiales para neurocirugía y cirugía cardiaca. También se tiene en cuenta cualquier comorbilidad (por ejemplo, cardiovascular, respiratoria o renal).

Por ejemplo, cirugía de grado 1:

Clasificación de los procedimientos quirúrgicos en función de su gravedad - ejemplos¹

Menor

• Extirpación de la lesión cutánea.

• Drenaje de absceso mamario.

Intermedio

• Reparación primaria de la hernia inguinal.

• Extirpación de varices en la pierna.

• Amigdalectomía o adenoamigdalectomía.

• Artroscopia de rodilla.

Mayor o complejo

• Histerectomía abdominal total.

• Resección endoscópica de próstata.

• Discectomía lumbar.

• Tiroidectomía.

• Sustitución total de la articulación.

• Operaciones pulmonares.

• Resección colónica.

• Disección radical del cuello.