Trastornos del magnesio

¿Qué es el magnesio?

El magnesio (Mg) interviene en una amplia gama de funciones de la fisiología humana. Es esencial para todos los procesos enzimáticos en los que interviene el trifosfato de adenosina (ATP) y para muchas enzimas implicadas en el metabolismo de los ácidos nucleicos. Es un cofactor para la síntesis de ADN, ARN y proteínas.

Interviene en la excitabilidad neuromuscular, la permeabilidad celular, la regulación de los canales iónicos de calcio y potasio, la función mitocondrial, la proliferación celular, la apoptosis, la regulación de la secreción de la hormona paratiroidea, la contracción muscular, el tono vasomotor, la presión arterial, la excitabilidad cardiaca, el metabolismo de la glucosa y otras muchas funciones fisiológicas. Así pues, los cambios en los niveles normales pueden tener efectos arrolladores sobre el funcionamiento del organismo.

El Mg es el cuarto catión extracelular más abundante del organismo y el segundo catión intracelular más abundante. La mayor parte se encuentra secuestrado en las células óseas y de los tejidos blandos, y sólo alrededor del 1% en el líquido extracelular. La concentración plasmática normal de Mg oscila entre 0,70 y 1,05 mmol/L.

La concentración plasmática es un reflejo de la ingesta dietética de Mg y de la capacidad de los riñones y del tracto gastrointestinal para retenerlo. Dado que la mayor parte del Mg se encuentra intracelularmente, la relación entre la deficiencia corporal total y la concentración plasmática es escasa. Sin embargo, en casos de deficiencia grave, puede observarse una reducción de la concentración plasmática.

Las fuentes dietéticas de Mg incluyen cereales integrales, legumbres, espinacas, patatas y frutos secos.¹

Debido al amplio papel del Mg en el organismo, se ha investigado ampliamente su uso terapéutico. Es un ingrediente de varios laxantes y antiácidos. Existen pruebas de su eficacia en la eclampsia, la preeclampsia, el asma, la migraña y la arritmia, así como de su posible eficacia para reducir el riesgo de síndrome metabólico, mejorar el metabolismo de la glucosa y la insulina, prevenir y tratar la osteoporosis, aliviar los calambres en las piernas de las mujeres embarazadas y aliviar los síntomas de la dismenorrea.²

Se han realizado estudios para considerar su uso potencial en la prevención de enfermedades; la reducción de la aterosclerosis y la presión arterial, y en la reducción del riesgo de demencia e ictus.¹ Los ensayos sugieren que puede ser útil en el tratamiento del dolor crónico, como la migraña, pero es necesario seguir investigando.³ Debe utilizarse con precaución debido al riesgo de exceso, especialmente en las personas con una función renal deficiente.

Hipomagnesemia

Se define de forma variable, pero suele tomarse como un nivel inferior a 0,7 mmol/L.⁴

Causas de la hipomagnesemia (etiología)⁵

Puede ser causado por:

• Síndromes de malabsorción, incluyendo:

  • Enfermedad celíaca.⁶

  • Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.

  • Diarrea crónica.

  • Esteatorrea.

  • Síndrome del intestino corto.

  • Succión nasogástrica prolongada.

• Malnutrición proteico-calórica. La deficiencia dietética que causa hipomagnesemia sintomática en individuos por lo demás sanos es infrecuente. La anorexia nerviosa puede ser una causa.

• Trastornos de la glándula paratiroides.

• Alcoholismo crónico - La depleción de Mg se produce a través de varios mecanismos en esta enfermedad. También se ha observado en personas con hígado graso no alcohólico.⁷

• Pacientes que toman inhibidores de la bomba de protones (IBP) a largo plazo. Se reconoce cada vez más que los IBP a largo plazo pueden causar hipomagnesemia, pero se debate sobre cómo vigilarla o prevenirla. Es un efecto secundario poco frecuente, se asocia a todos los IBP y suele ir acompañado de niveles bajos de potasio y calcio.⁸ Los niveles se recuperan rápidamente cuando se interrumpe la medicación, pero vuelven a descender cuando se vuelve a tomar, incluso con un IBP diferente. El efecto parece estar relacionado con la dosis. Los antagonistas de los receptores H2 no tienen el mismo efecto.⁴

• Otros medicamentos.⁹ Entre ellos se encuentran los diuréticos, la digoxina, los inhibidores de la calcineurina, la teofilina, el cisplatino y algunos aminoglucósidos. La mayoría de estos fármacos reducen la reabsorción de Mg en el riñón a través de diversos mecanismos.

• Trastornos renales que causan una reducción de la reabsorción de Mg - necrosis tubular aguda, diuresis post-obstructiva, acidosis tubular renal, post-trasplante renal.

• Diabetes (debido a la diuresis inducida por glucosa secundaria a un mal control de la glucosa).

• Pancreatitis aguda.

• Síndrome de realimentación.¹⁰

• Causas genéticas. Existen formas hereditarias.¹¹

• Quemaduras graves.

¿Es frecuente la hipomagnesemia? (Epidemiología)¹²

Se cree que la hipomagnesemia tiene una prevalencia de alrededor del 2,5-15% en la población general. La hipomagnesemia sintomática es menos frecuente, ya que los síntomas y signos no suelen aparecer hasta que el nivel desciende por debajo de 0,5 mmol/L. La prevalencia aumenta en las clínicas de diabetes y en los pacientes hospitalizados, y es significativamente mayor en los que se encuentran en estado crítico o en unidades de cuidados intensivos.

Síntomas de la hipomagnesemia (presentación)^{12 13}

La mayoría de los casos son asintomáticos hasta que los niveles de Mg descienden por debajo de 0,5 mmol/L. Suele asociarse a otras anomalías metabólicas como hipopotasemia, hipocalcemia y acidosis metabólica, lo que dificulta distinguir los síntomas de la hipomagnesemia propiamente dicha. Las características pueden incluir:

• Síntomas neuromusculares:

  • Debilidad y apatía.

  • Temblor.

  • Parestesia.

  • Tetania.

  • Fasciculaciones musculares.

  • Convulsiones, somnolencia, confusión y coma cuando se alcanzan niveles muy bajos de Mg.

• Características cardiovasculares:

  • Arritmias.

  • Los signos ECG pueden incluir complejos QRS anchos, un intervalo QT prolongado, ondas T aplanadas y la presencia de ondas U.

• Anomalías metabólicas asociadas como las anteriores.

Diagnóstico de la hipomagnesemia (investigación)¹²

• Debe analizarse el nivel de Mg en suero. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el nivel puede ser normal en una deficiencia leve temprana porque sólo una pequeña cantidad del Mg corporal total es extracelular. Un nivel de Mg ionizado puede dar una imagen más precisa.

• La pérdida de proteínas puede afectar a la lectura, ya que la mayor parte del Mg extracelular está unido a proteínas.

• La deficiencia de Mg puede asociarse a hipocalcemia, hipofosfatemia e hipopotasemia, por lo que deben comprobarse los niveles de calcio, fosfato y potasio.

• Debe comprobarse el nivel de glucosa debido a su asociación con la diabetes.

• ECG.

• Para determinar la causa, a veces se utilizan las siguientes pruebas:

  • Excreción de Mg en 24 horas. Unos niveles elevados en la orina indican un desgaste renal.

  • Excreción fraccional de Mg. Se trata de un cociente utilizado para ayudar a determinar si la causa es renal o extrarrenal.

  • Prueba de infusión de Mg. La retención de Mg se mide tras una carga aguda. A menudo hay falsos positivos, por lo que puede no ser fiable.

Tratamiento de la hipomagnesemia¹²

• Identificar la causa y tratarla cuando sea posible. Suspender la medicación causante siempre que sea posible.

• La terapia de sustitución oral puede utilizarse en personas asintomáticas con hipomagnesemia bioquímica, o para la prevención de recurrencias. La absorción es deficiente en comparación con la administración parenteral. El aspartato de magnesio dihidratado está autorizado para el tratamiento y la prevención de la hipomagnesemia en adultos y niños.^{14 15} El glicerofosfato de magnesio oral también está autorizado para la prevención de la hipomagnesemia.¹⁶ El efecto secundario más frecuente es la diarrea.

• El sulfato de magnesio inyectable está disponible en preparaciones al 10%, 20% y 50%; para uso intravenoso, debe diluirse con cloruro sódico al 0-9% o glucosa al 5% hasta una concentración del 20% de Mg o menos. No se han realizado ensayos para determinar el régimen óptimo para la reposición de Mg, pero se suele recomendar para adultos que se administren 8-12 g de sulfato de magnesio en las primeras 24 horas, seguidos de 4-6 g al día durante tres o cuatro días. La velocidad máxima de infusión no debe superar los 2 g/hora. Deben seguirse las directrices locales.

• Puede controlarse la excreción urinaria de Mg en 24 horas para asegurar la respuesta al tratamiento.

• La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) emitió una advertencia en 2019 sobre la administración materna de sulfato de magnesio durante más de 5-7 días en el embarazo, ya que se ha asociado con efectos adversos esqueléticos e hipocalcemia e hipermagnesemia en neonatos. Si el uso de sulfato de magnesio en el embarazo es prolongado o repetido, considere la monitorización de los neonatos para detectar niveles anormales de calcio y magnesio y efectos adversos esqueléticos.¹⁷

Hipermagnesemia^{13 18}

Es mucho menos frecuente que la hipomagnesemia. Es más frecuente en pacientes con insuficiencia renal terminal, en los que toman medicamentos que contienen Mg (sobre todo laxantes, antiácidos y enemas rectales) y en los que reciben nutrición parenteral. En los individuos sanos, la ingesta excesiva es excretada por los riñones. Otras causas de niveles de Mg ligeramente elevados son el tratamiento con litio, la diálisis, la hipercalcemia, el hipotiroidismo y la enfermedad de Addison. También puede darse en recién nacidos de madres que reciben tratamiento intravenoso con Mg para la preeclampsia.

¿Es frecuente la hipermagnesemia? (Epidemiología)¹⁹

La hipermagnesemia se produce en aproximadamente el 10-15% de los pacientes hospitalizados con insuficiencia renal. Existe una prevalencia significativa de hipermagnesemia en poblaciones sanas seleccionadas. Un estudio iraní informó de una prevalencia global de hipermagnesemia del 3,0%, especialmente en varones. Se han postulado vínculos entre la hipermagnesemia y las enfermedades cardiovasculares, pero es necesario seguir investigando.

Síntomas de la hipermagnesemia (presentación)

Las características incluyen:

• Náuseas y vómitos.

• Rubor facial.

• Hipotensión..

• Íleo paralítico (debido a una parálisis del músculo liso).

• Debilidad, seguida de parálisis muscular flácida.

• Desaparición de los reflejos tendinosos profundos.

• Depresión respiratoria.

• Bradicardia

• Bloqueo cardíaco completo o paro cardíaco (en niveles >6,0-7,5 mmol/L).

Diagnóstico de la hipermagnesemia (investigaciones)

• Nivel de magnesio sérico.

• La hipocalcemia suele estar presente, por lo que también deben comprobarse estos niveles.

• Si la hipermagnesemia es inexplicable, recalcitrante o recurrente, deben realizarse pruebas TFT y una prueba de cortisol a primera hora de la mañana.

• ECG.

Tratamiento de la hipermagnesemia

• Por lo general, la retirada de la causa, si la ingesta es excesiva, resolverá el problema.

• Debería poder prevenirse mediante un control si se está utilizando medicación que contenga Mg, especialmente en aquellos con una función renal deficiente.

• La hipermagnesemia puede corregirse con calcio intravenoso. El paciente debe ser tratado en una unidad de cuidados intensivos con monitorización periódica del ECG y del suero.

• Si el paciente tiene una diuresis y una función renal normales, la pérdida de Mg puede potenciarse mediante infusiones salinas intravenosas y diuresis con furosemida.

• Ocasionalmente puede ser necesaria la diálisis en pacientes con:

  • Insuficiencia renal.

  • Hipermagnesemia grave (>4 mmol/L).

  • Síntomas cardiovasculares o neuromusculares graves independientemente del nivel sérico de Mg.

• Al alta, debe revisarse el régimen de medicación en curso del paciente para asegurarse de que no incluye laxantes o antiácidos que contengan Mg.