esófago de Barrett

Sinónimos: Esofagitis de Barrett, Esofago de revestimiento columnar de Barrett

¿Qué es el esófago de Barrett?^{1 2}

El esófago de Barrett se define como un esófago en el que alguna porción del revestimiento epitelial escamoso distal normal ha sido reemplazada por epitelio columnar metaplásico, que es claramente visible mediante endoscopía (>1 cm) por encima de la unión gastroesofágica y confirmado histopatológicamente a partir de biopsias esofágicas.

• A menudo se subdivide en segmento corto (menos de 3 cm) o segmento largo (más de 3 cm).

• El esófago de Barrett resulta del reflujo gastroesofágico crónico. El epitelio columnar metaplásico está en riesgo de progresar a grados mayores de displasia, lo que puede conducir a un adenocarcinoma invasivo del esófago.³

• La prevalencia exacta en diferentes poblaciones es difícil de determinar, ya que la condición es asintomática y el diagnóstico se realiza solo cuando se realiza una endoscopía. La mayoría de los casos permanecen sin diagnóstico y la prevalencia puede ser mucho mayor de lo que se estima.

• La prevalencia de esófago de Barrett en la población general no seleccionada es entre el 1% y el 2% en estudios europeos y aproximadamente del 5-6% en los EE. UU.

• Se estima que la prevalencia puede ser tan alta como el 15% en quienes padecen enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

• Es más común en hombres y mucho más frecuente en personas blancas (raro en personas de ascendencia africana). La prevalencia aumenta con la edad y es más probable que afecte a quienes tienen antecedentes familiares positivos de la condición.⁵

• Los estudios en el Reino Unido sobre la distribución por edad y sexo de la prevalencia de esófago de Barrett han observado que la prevalencia de esófago de Barrett aumentó en un 7,4% por cada año adicional de edad entre los 20 y 59 años en los hombres. Sin embargo, se observó un patrón similar con un retraso de 20 años en la población femenina.

• El desarrollo de la metaplasia hacia el epitelio columnar no se correlaciona de manera precisa con el grado de reflujo ácido esofágico, y claramente están involucrados otros factores genéticos y ambientales.

Los factores de riesgo incluyen:

• Sexo masculino.

• Duración prolongada y/o aumento de la frecuencia de los síntomas de ERGE.

• Esófago o hernia hiatal previos.

• Estenosis o úlceras esofágicas previas.

• Los factores de riesgo para la progresión a adenocarcinoma incluyen género masculino, edad avanzada, enfermedad de segmento extenso (>8 cm), metaplasia intestinal, duración del historial de reflujo, etapas tempranas de aparición de ERGE, reflujo duodeno-gastroesofágico, daño en la mucosa (ulceración y estenosis) y antecedentes familiares.^{1 9}

• Algunos pacientes pueden no presentar síntomas. Los síntomas de reflujo gastroesofágico y estenosis son menos comunes en el segmento esofágico afectado.

• The classic history is a long history of reflujo gastroesofágico and, occasionally, disfagia.

• La corroboración histológica de la colonización visible por endoscopía es el método de diagnóstico más preciso. En casos de esofagitis erosiva, es importante tratar primero la esofagitis para asegurarse de que no haya mucosa de Barrett debajo de la inflamación.

• Un paciente con un esófago distal revestido de epitelio columnar sin metaplasia intestinal confirmada en la biopsia debe ser sometido a más endoscopias y biopsias.

Vigilancia endoscópica¹⁰

• Se debe ofrecer vigilancia endoscópica de luz blanca de alta resolución con biopsias según el protocolo de Seattle:

  • Cada 2-3 años a las personas con esófago de Barrett de segmento largo (de 3 cm o más).

  • Cada 3-5 años a personas con esófago de Barrett de segmento corto (menos de 3 cm) con metaplasia intestinal.

• Evalúe el riesgo de cáncer de una persona según su edad, sexo, antecedentes familiares de cáncer de esófago y historial de tabaquismo, y ajuste la frecuencia de la vigilancia endoscópica en consecuencia.

• No ofrezca vigilancia endoscópica a las personas con esófago de Barrett de segmento corto (menos de 3 cm) sin metaplasia intestinal, siempre que el diagnóstico haya sido confirmado en dos endoscias.

Los cánceres de esófago que surgen en el esófago de Barrett detectados mediante vigilancia suelen ser en etapas tempranas y tienen un pronóstico excelente.

Tratamiento no farmacológico para el esófago de Barrett

El consejo de estilo de vida recomendado es el mismo que el recomendado para pacientes con ERGE:

• Perder peso.

• Dejar de fumar.

• Reducir el consumo de alcohol.

• Levanta la cabecera de la cama por la noche.

• Toma comidas pequeñas y regulares.

• Evita las bebidas calientes, el alcohol y comer dentro de las tres horas previas a acostarte.

• Evitar medicamentos que afecten la motilidad esofágica (nitratos, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos) o que dañen la mucosa (AINEs, sales de potasio, alendronato).

Tratamiento farmacológico para el esófago de Barrett

• Los datos disponibles indican que la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a largo plazo es efectiva. Se puede recomendar terapia con IBP dos veces al día para los pacientes que no responden clínicamente a la terapia de una sola vez al día.

• No se debe ofrecer aspirina a las personas con esófago de Barrett para prevenir la progresión a displasia y cáncer de esófago.¹⁰

La terapia de erradicación endoscópica ahora se utiliza ampliamente para el tratamiento de la neoplasia relacionada con el esófago de Barrett.¹¹ However a Cochrane review found that there are no randomised controlled trials to compare surgery with radical endotherapies for early cancer and high-grade dysplasia in Barrett's oesophagus.¹²

Terapia ablativa¹³

El objetivo de la terapia ablativa es destruir el epitelio de Barrett a una profundidad suficiente para eliminar la metaplasia intestinal y permitir el regeneramiento del epitelio escamoso. Se han probado varias modalidades, como la terapia fotodinámica, la coagulación con plasma de argón, la electrocoagulación multipolar y varias formas de láseres.

Ablación endoscópica por radiofrecuencia
La evidencia sobre la eficacia de la ablación por radiofrecuencia endoscópica para el esófago de Barrett con displasia de bajo grado es adecuada siempre que los pacientes sean seguidos a largo plazo. No hay preocupaciones importantes de seguridad.¹⁴

Epithelial radiofrequency ablation¹⁵
La evidencia actual sobre la eficacia de la ablación por radiofrecuencia epitelial en pacientes con esófago de Barrett con displasia de alto grado es adecuada, siempre que los pacientes sean seguidos a largo plazo. No hay preocupaciones importantes de seguridad.

Terapia fotodinámica¹³
La evidencia actual sobre la eficacia de la terapia fotodinámica (PDT) para pacientes con esófago de Barrett con displasia de alto grado es adecuada, siempre que los pacientes sean seguidos a largo plazo. No hay preocupaciones importantes de seguridad, aunque existe un riesgo de estenosis esofágica y las reacciones de fotosensibilidad son comunes.

La evidencia actual sobre la eficacia y seguridad de la PDT en pacientes con esófago de Barrett con displasia de bajo grado o sin displasia es insuficiente y no está clara la relación entre riesgos y beneficios.

Crioterapia con globo¹⁶

El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) ha emitido nuevas directrices sobre el uso de la crioablación con globo para el esófago de Barrett. Recomienda que hay evidencia insuficiente sobre la seguridad y eficacia de este procedimiento.

Por lo tanto, la crioterapia con globo solo debe usarse en el contexto de la investigación, y la selección de pacientes debe ser realizada por médicos con experiencia en el manejo del esófago de Barrett.

Guía NICE¹⁰

• Ofrecer resección endoscópica de lesiones visibles en el esófago como tratamiento de primera línea a personas con displasia de alto grado.

• Ofrecer ablación endoscópica de cualquier esófago de Barrett residual a personas con displasia de alto grado después del tratamiento con resección endoscópica.

• Ofrecer ablación por radiofrecuencia a personas con displasia esofágica de bajo grado diagnosticada a partir de biopsias tomadas en dos endoscopias separadas. Dos patólogos gastrointestinales deben confirmar el diagnóstico histológico.

• Considere la vigilancia endoscópica a intervalos de seis meses con optimización de la dosis de medicamentos supresores de ácido para las personas diagnosticadas con displasia indefinida del esófago.

• Ofrecer seguimiento endoscópico a las personas que han recibido tratamiento endoscópico para el esófago de Barrett con displasia.

Siga la guía de procedimientos intervencionistas de NICE sobre ablación por radiofrecuencia endoscópica para el esófago de Barrett con displasia de bajo grado o sin displasia y ablación epitelial por radiofrecuencia para el esófago de Barrett.

Cirugía antirreflujo
Anti-reflux surgery should not be offered to people with Barrett's oesophagus to prevent progression to dysplasia or cancer. However, surgery may be required for enfermedad por reflujo gastroesofágico y dispepsia.

• La complicación más significativa es el desarrollo de adenocarcinoma en el esófago. Datos recientes sugieren que el riesgo de displasia está fuertemente asociado con el aumento de la edad del paciente y la longitud del segmento de esófago de Barrett. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con esófago de Barrett no desarrollan cáncer de esófago.

• La incidencia de adenocarcinoma está en aumento, siendo las tasas actuales en Escocia las más altas reportadas en el mundo.

• El esófago de Barrett tiene un riesgo del 2-25% de displasia leve a severa y un riesgo de por vida de desarrollar adenocarcinoma del 3% en mujeres y del 5% en hombres. El 40-50% de los pacientes con esófago de Barrett y displasia severa desarrollan adenocarcinoma esofágico en un período de cinco años.

• El esófago de Barrett es una condición precancerosa y aumenta el riesgo de adenocarcinoma de esófago.

• Sin embargo, la mayoría de los pacientes no desarrollarán cáncer de esófago y morirán por otras causas.¹⁷

• El 5-10% de las personas con esófago de Barrett desarrollarán adenocarcinoma en 10-20 años.⁸

La vigilancia endoscópica para pacientes con esófago de Barrett se describe arriba.

¿Deben los pacientes con acidez estomacal ser sometidos a pruebas para detectar el esófago de Barrett?

La acidez estomacal crónica es un factor de riesgo para el adenocarcinoma de esófago y el riesgo aumenta con la mayor gravedad y duración de la acidez. Sin embargo, el riesgo absoluto en pacientes individuales es de menos de 1 en 1,000 al año. Las últimas directrices de la BSG recomiendan que:

• El cribado con endoscopía no es factible ni justificado para una población no seleccionada con síntomas de reflujo gastroesofágico.

• Sin embargo, la detección endoscópica puede considerarse en pacientes con síntomas crónicos de ERGE y múltiples factores de riesgo (al menos tres: edad de 50 años o más, raza blanca, sexo masculino, obesidad).

• Sin embargo, el umbral de múltiples factores de riesgo debe reducirse en presencia de antecedentes familiares que incluyan al menos un pariente de primer grado con esófago de Barrett o adenocarcinoma de esófago.

Sin embargo, en vista del aumento de la incidencia del adenocarcinoma de esófago, los pobres resultados del tratamiento del adenocarcinoma establecido y el probable desarrollo de mejores herramientas de diagnóstico, la detección temprana podría considerarse valiosa en el futuro.