Hipercalcemia

¿Qué es la hipercalcemia?

El calcio tiene un papel vital en el funcionamiento efectivo de la mayoría de las células del cuerpo y, por lo tanto, es importante que el cuerpo mantenga un nivel óptimo. Una reducción en el calcio sérico puede estimular la liberación de la hormona paratiroidea (PTH), lo que puede aumentar la resorción ósea, incrementar la reabsorción renal de calcio y estimular la conversión renal de 25-hidroxivitamina D3 a la forma activa 1,25-dihidroxivitamina D3, lo que a su vez aumentará la absorción intestinal de calcio. Estos mecanismos restauran el calcio sérico a niveles normales e inhiben la producción adicional de PTH y 1,25-dihidroxivitamina D3.¹

El rango normal para el calcio sérico es de 2.25-2.5 mmol/L^*. Sin embargo, en la hipercalcemia, poco más de la mitad del calcio circulante está unido a proteínas y, por lo tanto, el nivel de proteínas circulantes, principalmente la albúmina, también debe tenerse en cuenta al realizar esta medición. El nivel de calcio sérico es frecuentemente proporcionado por los laboratorios tanto como un nivel no corregido como un nivel corregido que ha permitido cambios en los niveles de albúmina. Es solo el calcio ionizado (no unido) el que es fisiológicamente importante, participando en actividades celulares como la contracción neuromuscular, la coagulación y otras actividades celulares.²

Las concentraciones elevadas de calcio tienen efectos secundarios dolorosos y están asociadas con una reducción significativa de la calidad de vida y un aumento en el consumo de atención médica.³

*El rango normal se cita solo como guía. Los rangos pueden variar entre laboratorios o regiones.

Corregir los niveles de calcio

Esto lo hará el laboratorio por usted, pero si no, como aproximación, podría agregar 0.1 mmol/L a la concentración de calcio por cada 4 g/L que la albúmina esté por debajo de 40 g/L y una resta similar para la albúmina elevada.

La 'corrección' es solo aproximada y no reemplaza la medición de la concentración de calcio ionizado. Tenga especial cuidado cuando la albúmina medida sea inferior a aproximadamente 20 g/L debido a la conocida inexactitud de la medición de albúmina en niveles bajos⁴ .

• La hipercalcemia es un problema poco común. El hiperparatiroidismo primario es la causa más común. Afecta principalmente a mujeres posmenopáusicas.⁵ La tasa de prevalencia en el Reino Unido es de aproximadamente 1-7 por cada 1,000 adultos, con una incidencia anual de alrededor de 4-11 por cada 10,000 personas-año en un estudio escocés. ⁶

• La hipercalcemia es el trastorno endocrino/electrolítico más frecuentemente encontrado en pacientes hospitalizados asociados con malignidad. Su incidencia es de 15 por cada 100,000 personas-año y se ha estimado que hasta el 20% de las personas con una malignidad se verán afectadas por hipercalcemia en algún momento durante el curso de su enfermedad.^{7 6}

• La incidencia en niños es desconocida, pero se cree que es menos común que en adultos.⁷

Como la regulación efectiva del calcio es necesaria para el funcionamiento saludable de la mayoría de las células del cuerpo, un nivel alto puede producir una diversa colección de síntomas, incluyendo:

Si la hipercalcemia es prolongada, el calcio puede depositarse en los tejidos blandos o puede resultar en la formación de cálculos, por ejemplo, nefrocalcinosis, nefrolitiasis o condrocalcinosis.

Las causas de la hipercalcemia pueden agruparse en aquellas secundarias a niveles elevados de PTH y aquellas mediadas por otros factores. El hiperparatiroidismo primario y la malignidad son responsables de más del 90% de todos los casos.⁶

Hipercalcemia mediada por PTH

El hiperparatiroidismo primario es la causa más común de niveles elevados de calcio, generalmente produciendo una hipercalcemia leve.

Hipercalcemia no mediada por PTH⁶

• Malignidad - la causa más común de hipercalcemia no mediada por PTH.

• Condiciones granulomatosas - por ejemplo, sarcoidosis y tuberculosis.

• Condiciones endocrinas - por ejemplo, tirotoxicosis, feocromocitoma e insuficiencia suprarrenal primaria.

• Medicamentos - por ejemplo, diuréticos tiazídicos, suplementos de vitamina D y vitamina A.

• Familial - eg, familial hypocalciuric hypercalcaemia.

• Otros - por ejemplo, inmovilización prolongada, síndrome de calcio-álcali, SIDA.

La hipercalcemia de malignidad puede ocurrir como resultado de cuatro mecanismos diferentes: producción ectópica de péptido relacionado con la hormona paratiroidea por células tumorales, hipercalcemia osteolítica, calcitriol ectópico (1,25-dihidroxivitamina D) y PTH ectópica producida por células tumorales.⁸

Nivel de calcio corregido - esto, por definición, estará elevado. En comparación con la hipercalcemia de malignidad, el hiperparatiroidismo tiende a asociarse con niveles más bajos de calcio en suero (<3 mmol/L) y una duración más prolongada de hipercalcemia (más de seis meses).⁹

En presencia de un calcio corregido elevado:^{10 6}

• Un nivel elevado de albúmina en presencia de un nivel elevado de urea indica deshidratación.

• Un nivel elevado de albúmina en presencia de una urea normal sugiere una muestra con manguito.

• Una fosfatasa alcalina normal es indicativa de mieloma (proteína plasmática elevada), síndrome calcio-alcalino (anteriormente síndrome leche-alcalino),¹¹ tirotoxicosis o sarcoidosis.

• Una fosfatasa alcalina elevada sugiere metástasis óseas, sarcoidosis o tirotoxicosis.

• Un nivel elevado de calcitonina sugiere linfoma de células B.

La siguiente tabla puede ser útil para interpretar los resultados de laboratorio:¹⁰

Interpretación de los niveles de PTH⁶

• Los niveles elevados de PTH son indicativos de hiperparatiroidismo primario, secundario o terciario, o hipercalcemia hipocalciúrica familiar.

• Los niveles bajos de PTH se observan en enfermedades granulomatosas, causas iatrogénicas (por ejemplo, diálisis renal), insuficiencia suprarrenal, tirotoxicosis e intoxicación por vitamina D.

• Los niveles de malignidad pueden ser bajos, normales o altos.

Radioimagen¹²

• Las radiografías simples pueden mostrar características indicativas de anomalías óseas, como desmineralización, quistes óseos, fracturas patológicas o metástasis óseas.

• Puede ser necesario realizar una ecografía, una tomografía computarizada (TC) o un pielograma intravenoso (PIV) para detectar anomalías en el tracto urogenital, como calcificaciones o cálculos.

• Una ecografía o una gammagrafía con tecnecio de las glándulas paratiroides puede estar indicada si se sospecha de hipertrofia o adenoma.

Esto se puede considerar bajo los encabezados del manejo inmediato de la hipercalcemia aguda y el manejo a largo plazo de la condición subyacente. Los Resúmenes de Conocimientos Clínicos del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE CKS) recomiendan que los médicos de cabecera remitan a todos los pacientes con hipercalcemia no aguda al especialista apropiado, dependiendo de la causa sospechada (o a un endocrinólogo si no se puede encontrar una causa).⁶

Hipercalcemia aguda¹³

El tratamiento debe iniciarse en el hospital bajo el consejo de un especialista e incluir:

• Aumentar el volumen circulante con solución salina al 0.9%, ayudando a aumentar la excreción urinaria de calcio.

• Un diurético de asa como la furosemida. Esto se usa ocasionalmente cuando hay sobrecarga de líquidos, pero no reduce el calcio sérico.

• Después de la rehidratación, los bisfosfonatos (que actúan reduciendo el recambio óseo) deben administrarse por vía intravenosa. El pamidronato y el ácido zoledrónico son comúnmente utilizados. También se puede administrar calcitonina de salmón. Tiene menos efectos secundarios que los bisfosfonatos, pero es menos efectiva en la reducción de la hipercalcemia.^{14 15}

• Los glucocorticoides son útiles para la hipercalcemia debido a la toxicidad por vitamina D, sarcoidosis y linfoma.¹⁵

• El galio fue identificado como un medicamento útil cuando se descubrió que los pacientes con malignidad que se sometían a escáneres de galio no desarrollaban hipercalcemia. Puede administrarse por vía intravenosa a pacientes con hipercalcemia maligna que no responden a los bisfosfonatos.¹⁶

• El hidrocloruro de cinacalcet es un agente calcimimético (= que imita la acción del calcio) que reduce eficazmente los niveles de paratiroides en pacientes con hiperparatiroidismo secundario.¹⁴

• El paricalcitol también está autorizado para la prevención y el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario asociado con la enfermedad renal crónica y la insuficiencia renal.¹⁵

• Denosumab, un anticuerpo monoclonal humano, está autorizado para la prevención de fracturas osteoporóticas, pero también es útil para pacientes con hipercalcemia de malignidad persistente o recurrente.¹⁷

• Los pacientes con enfermedad renal subyacente avanzada e hipercalcemia severa refractaria deben ser considerados para hemodiálisis.¹⁸

Hipercalcemia no mediada por PTH

El tratamiento depende de la condición subyacente.

Hipercalcemia mediada por PTH ⁶

• Los pacientes asintomáticos pueden ser tratados de manera conservadora con un monitoreo regular de la densidad ósea, la función renal y los niveles de calcio en suero y orina.

• Para los pacientes sintomáticos, se debe reducir el calcio en la dieta, por ejemplo, minimizar la ingesta de productos lácteos y verduras de hoja verde.

• Los pacientes encamados deben ser movilizados si es posible. Los pacientes sintomáticos responderán bien a la extirpación de la parte afectada de la glándula paratiroides.

• No hay consenso sobre el tratamiento quirúrgico de los pacientes asintomáticos. En general, tiende a reservarse para pacientes que tienen función renal deteriorada, hipercalciuria, baja densidad mineral ósea o hipercalcemia severa.¹⁹