Inversión uterina

La inversión uterina, ya sea parcial o completa, es una complicación obstétrica rara pero grave. Suele ocurrir en la segunda etapa del parto y es una complicación que pone en peligro la vida, requiriendo un diagnóstico rápido y un manejo definitivo. Muy raramente ocurre en pacientes no embarazadas, cuando generalmente se asocia con fibromas uterinos prolapsados u otras patologías benignas, aunque en el 15% de los casos la causa es un tumor maligno.¹

Epidemiología

La incidencia varía ampliamente desde hasta 1 por cada 1,584 partos²a tan solo 1 por cada 20,000 partos en un estudio reciente basado en la población en los Países Bajos.³Se ha informado que la mortalidad debido a la inversión uterina puede ser tan alta como el 15%.⁴Sin embargo, en los países con altos recursos ahora es extremadamente raro, presumiblemente debido a la identificación temprana y al manejo adecuado.³

Es extremadamente raro en pacientes no embarazadas; solo se reportaron 150 casos en los EE.UU. entre 1887 y 2006.¹

Clasificación⁴

En la inversión puerperal, parte del útero se hunde hacia adentro y eventualmente prolapsa a través del cuello uterino dilatado. Requiere la relajación del útero para permitir la indentación inicial, seguida de la reanudación de las contracciones de tal manera que se produzca la inversión.

Descripción del grado de inversión:

• Primer grado: el fondo invertido se extiende hasta, pero no a través, del cuello uterino.

• De segundo grado: el fondo invertido se extiende a través del cuello uterino pero permanece dentro de la vagina.

• Tercer grado: el fondo invertido se extiende fuera de la vagina.

• Inversión total: la vagina y el útero están invertidos.

Descripción por el tiempo desde la inversión:

• La inversión aguda ocurre dentro de las 24 horas posteriores al parto.

• La inversión subaguda ocurre entre 24 horas y un mes después del parto.

• La inversión crónica ocurre más de un mes después del parto.⁵

Etiología⁶⁷

Varios factores se han relacionado con la inversión uterina puerperal, aunque puede no haber una causa obvia. Los factores identificados incluyen:

• Cordón umbilical corto.

• Tracción excesiva en el cordón umbilical.

• Presión excesiva en el fondo uterino antes de la separación placentaria.

• Tracción prematura del cordón antes de la separación placentaria

• Implantación fundal de la placenta.

• Retención de placenta y adherencia anormal de la placenta.

• Endometritis crónica.

• Partos vaginales después de una cesárea previa.

• Multiparidad.

• Atonía uterina.

• Feto excepcionalmente grande.

• Polihidramnios.

• Parto precipitado.

• Inversión uterina previa.

• Uso anteparto de ciertos medicamentos como el sulfato de magnesio (medicamentos que promueven la tocolisis).

• Anomalía estructural del útero, como el útero unicorne.⁸

• Trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Marfan.⁹

La mala gestión del trabajo puede ser una causa en hasta el 75% de los casos, especialmente cuando la tasa es alta.²La gestión activa de la tercera etapa del parto puede reducir la incidencia.¹⁰

En la inversión uterina no obstétrica, un tumor ubicado en el fondo suele ser la causa.

Presentación

Se presenta con mayor frecuencia con síntomas de una hemorragia posparto. La presentación clásica es de:

• La hemorragia posparto, que ocurre en el 65-94% de los casos y puede ser masiva.¹⁰¹¹La hemorragia ocurre debido a que el fondo invaginado impide la contracción uterina después del parto y el estiramiento del endometrio lleva a un aumento de la pérdida de sangre desde la superficie mucosa del lecho placentario.⁴

• Dolor abdominal inferior.

• Aparición repentina de una masa vaginal.

• Colapso cardiovascular, que puede ser desproporcionado en relación con la aparente pérdida de sangre.

La aparición repentina de una gran masa de color rojo oscuro acompañando a la placenta es alarmante. El dolor es extremo. El diagnóstico suele ser entonces inmediatamente obvio y se confirma por la incapacidad de sentir el fondo uterino.

Diagnosticar una inversión de primer grado es mucho más difícil. La obesidad puede dificultar el diagnóstico. Puede ser necesario un ultrasonido para confirmar el diagnóstico. La inversión completa va acompañada de un colapso cardiovascular extremo, más de lo que podría esperarse solo por el grado de pérdida de sangre.

Los casos crónicos son inusuales y difíciles de diagnosticar. Pueden presentarse con manchas, secreción y dolor lumbar.

Diagnóstico diferencial

• Hemorragia posparto (HPP) debido a causas más comunes.

• Prolapso de un tumor uterino.

• Enfermedad trofoblástica gestacional.

• Enfermedad oculta del tracto genital.

• Atonía uterina marcada.

• Gemelo segundo no diagnosticado.

Investigaciones

Si no es clínicamente evidente, se puede utilizar una ecografía para identificar la inversión.¹¹¹²

Manejo

Los principios importantes son:

• El tratamiento debe seguir una progresión lógica.

• La hipotensión y la hipovolemia requieren una reposición agresiva de fluidos y sangre.¹³ Los pasos deben seguir los establecidos por las directrices del Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG). (Ver separado Hemorragia Postparto artículo para más detalles.) Los cuatro componentes de la gestión que deben implementarse al mismo tiempo son:

  • Comunicación.

  • Reanimación.

  • Monitoreo e investigación.

  • Medidas para detener la hemorragia.

• El reposicionamiento uterino inmediato es esencial para la inversión puerperal aguda.

Las medidas para reposicionar el útero pueden incluir:⁶

• Preparando quirófanos para una posible laparotomía.

• Administración cautelosa de tocolíticos para permitir la relajación uterina; sin embargo, esto puede agravar la hemorragia:
  

  • Nitroglicerina (0.25-0.5 mg) por vía intravenosa durante 2 minutos; o

  • Terbutalina 0.1-0.25 mg lentamente por vía intravenosa; o

  • Sulfato de magnesio 4-6 g por vía intravenosa durante 20 minutos.

• Intentando el reposicionamiento rápido del útero. Esto se hace mejor de manera manual y rápida, ya que el retraso puede hacer que el reposicionamiento sea progresivamente más difícil. Reposicione el útero (con la placenta si aún está adherida) empujando lenta y constantemente hacia arriba hacia el ombligo, comúnmente conocido como el método de Johnson. Mantenga la compresión uterina bimanual y el masaje hasta que el útero esté bien contraído y el sangrado haya cesado.

• Si esto falla, se debe intentar el reemplazo hidrostático bajo anestesia espinal o general:

  • La técnica de O'Sullivan implica una infusión de solución salina tibia en la vagina, creando un sello de agua con la mano del operador y la vulva. Se han reportado modificaciones exitosas de esta técnica, incluyendo el uso de una copa de vacío para obtener un mejor sello vaginal y el uso de un conjunto de resección transuretral de próstata (TURP) para aumentar la presión hidrostática.⁹

  • Un balón de tamponamiento SOS Bakri también se ha utilizado con éxito para reemplazar el útero invertido y mantener su posición.⁶⁷

• Si esto no tiene éxito, se requiere un enfoque quirúrgico. La laparotomía para el reposicionamiento quirúrgico es más habitual (encontrar y aplicar tracción a los ligamentos redondos). Puede ser necesaria la incisión del anillo cervical. Se puede utilizar un enfoque vaginal o incluso laparoscópico, aunque esto es más probable en la inversión no obstétrica.¹¹⁴¹⁵

• Si esto no tiene éxito, la histerectomía, que puede salvar vidas, es la opción final.

Si la placenta aún está presente, se requiere un examen cuidadoso y su extracción para asegurar que no esté anormalmente adherida.

Se detiene el anestésico general o el relajante uterino y se reemplaza con oxitocina, ergometrina o prostaglandinas. Se inician los antibióticos y se continúa con el estimulante durante al menos 24 horas. La mujer debe ser monitoreada de cerca después de la recolocación, para evitar la reinversión.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen endomiometritis y daño a los intestinos, uréteres o apéndices uterinos. La muerte puede ocurrir rápidamente si la condición no se reconoce.⁴

Pronóstico

La condición tiene un buen pronóstico si se maneja correctamente.