Inversión uterina

La inversión uterina, parcial o completa, es una complicación obstétrica rara pero grave. Suele producirse en la segunda fase del parto y es una complicación potencialmente mortal que requiere un diagnóstico rápido y un tratamiento definitivo. Ocurre muy raramente en pacientes no embarazadas, cuando suele estar asociada a miomas uterinos prolapsantes u otras patologías benignas, aunque en un 15% la causa es un tumor maligno.¹

Epidemiología

La incidencia varía ampliamente, desde 1 por cada 1.584 partos²hasta tan sólo 1 por cada 20.000 partos en un estudio reciente basado en la población de los Países Bajos.³Se ha descrito una mortalidad por inversión uterina de hasta el 15%.⁴Sin embargo, en los países de altos recursos es ahora extremadamente rara, presumiblemente debido a una identificación más temprana y a un tratamiento adecuado.³

Es extremadamente rara en pacientes no embarazadas; sólo se registraron 150 casos en EE.UU. entre 1887 y 2006.¹

Clasificación⁴

En la inversión puerperal, parte del útero se hunde hacia el cuello uterino dilatado y acaba prolapsando a través de él. Se requiere la relajación del útero para permitir la indentación inicial, seguida de la reanudación de las contracciones de tal manera que se produce la inversión.

Descripción del grado de inversión:

• Primer grado: el fondo invertido se extiende hasta el cuello uterino, pero no lo atraviesa.

• Segundo grado: el fondo invertido se extiende a través del cuello uterino pero permanece dentro de la vagina.

• Tercer grado: el fondo invertido se extiende fuera de la vagina.

• Inversión total: la vagina y el útero están invertidos.

Descripción por el tiempo transcurrido desde la inversión:

• La inversión aguda se produce en las 24 horas siguientes al parto.

• La inversión subaguda se produce entre 24 horas y un mes después del parto.

• La inversión crónica se produce más de un mes después del parto.⁵

Etiología⁶⁷

Se han relacionado diversos factores con la inversión uterina puerperal, aunque puede no haber una causa evidente. Los factores identificados incluyen:

• Cordón umbilical corto.

• Tracción excesiva del cordón umbilical.

• Presión excesiva del fondo uterino antes de la separación de la placenta.

• Tracción prematura del cordón antes de la separación de la placenta

• Implantación fundal de la placenta.

• Retención de placenta y adherencia anormal de la placenta.

• Endometritis crónica.

• Partos vaginales tras cesárea previa.

• Multiparidad.

• Atonía uterina.

• Feto excepcionalmente grande.

• Polihidramnios.

• Precipitar el parto.

• Inversión uterina previa.

• Uso anteparto de ciertos fármacos como el sulfato de magnesio (fármacos que favorecen la tocólisis).

• Anomalía estructural del útero, como el útero unicorne.⁸

• Trastornos del tejido conjuntivo como el síndrome de Marfan.⁹

La mala gestión del parto puede ser una causa hasta en el 75% de los casos, especialmente cuando la tasa es elevada.²La gestión activa de la tercera fase del parto puede reducir la incidencia.¹⁰

En la inversión uterina no obstétrica, la causa suele ser un tumor situado a nivel del fondo uterino.

Presentación

La mayoría de las veces se presenta con síntomas de hemorragia posparto. La presentación clásica es de:

• Hemorragia posparto, que se produce en el 65-94% de los casos y puede ser masiva.¹⁰¹¹La hemorragia se produce debido a que el fondo invaginado impide la contracción uterina tras el parto y el estiramiento del endometrio provoca una mayor pérdida de sangre de la superficie mucosa del lecho placentario.⁴

• Dolor abdominal bajo.

• Aparición repentina de una masa vaginal.

• Colapso cardiovascular, que puede ser desproporcionado en relación con la pérdida aparente de sangre.

La aparición repentina de una gran masa de color rojo oscuro que acompaña a la placenta es alarmante. El dolor es extremo. El diagnóstico suele ser entonces inmediatamente evidente y se confirma por la imposibilidad de palpar el fondo del útero.

Diagnosticar una inversión de primer grado es mucho más difícil. La obesidad puede dificultar el diagnóstico. Puede ser necesaria una ecografía para confirmar el diagnóstico. La inversión completa va acompañada de un colapso cardiovascular extremo, más de lo que cabría esperar sólo por el grado de pérdida de sangre.

Los casos crónicos son inusuales y difíciles de diagnosticar. Pueden presentarse con manchado, secreción y dolor lumbar.

Diagnóstico diferencial

• Hemorragia postparto (HPP) debida a causas más frecuentes.

• Prolapso de un tumor uterino.

• Enfermedad trofoblástica gestacional.

• Enfermedad oculta del tracto genital.

• Atonía uterina marcada.

• Segundo gemelo no diagnosticado.

Investigaciones

Si no es clínicamente evidente, se puede utilizar la ecografía para identificar la inversión.¹¹¹²

Gestión

Los principios importantes son:

• El tratamiento debe seguir una progresión lógica.

• La hipotensión y la hipovolemia requieren una reposición agresiva de líquidos y sangre.¹³ Los pasos a seguir deben ser los establecidos por las directrices del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). (Los cuatro componentes del tratamiento que deben instaurarse al mismo tiempo son:

  • Comunicación.

  • Reanimación.

  • Seguimiento e investigación.

  • Medidas para detener la hemorragia.

• La recolocación uterina inmediata es esencial para la inversión puerperal aguda.

Las medidas para recolocar el útero pueden incluir:⁶

• Preparar los quirófanos para una posible laparotomía.

• Administración prudente de tocolíticos para permitir la relajación uterina; sin embargo, esto puede agravar la hemorragia:
  

  • Nitroglicerina (0,25-0,5 mg) por vía intravenosa en 2 minutos; o bien

  • Terbutalina 0,1-0,25 mg lentamente por vía intravenosa; o

  • Sulfato de magnesio 4-6 g por vía intravenosa durante 20 minutos.

• Intentar reposicionar rápidamente el útero. Lo mejor es hacerlo manual y rápidamente, ya que un retraso puede dificultar progresivamente el reposicionamiento. Reposicionar el útero (con la placenta si aún está adherida) empujando lenta y constantemente hacia arriba en dirección al ombligo, lo que se conoce comúnmente como método de Johnson. Mantener la compresión uterina bimanual y el masaje hasta que el útero esté bien contraído y haya cesado la hemorragia.

• Si esto falla, debe intentarse el reemplazo hidrostático bajo anestesia espinal o general:

  • La técnica de O'Sullivan consiste en una infusión de solución salina caliente en la vagina, creando un sello de agua con la mano del operador y la vulva. Se han descrito modificaciones satisfactorias de esta técnica, incluido el uso de una ventosa para obtener un mejor sellado vaginal y el uso de un set de resección transuretral de próstata (RTUP) para aumentar la presión hidrostática.⁹

  • También se ha utilizado con éxito un balón de taponamiento SOS Bakri para sustituir el útero invertido y mantener su posición.⁶⁷

• Si esto no tiene éxito, se requiere un abordaje quirúrgico. La laparotomía para el reposicionamiento quirúrgico es lo más habitual (encontrar y aplicar tracción a los ligamentos redondos). Puede ser necesaria la incisión del anillo cervical. Puede utilizarse un abordaje vaginal o incluso laparoscópico, aunque es más probable en la inversión no obstétrica.¹¹⁴¹⁵

• Si esto no tiene éxito, la histerectomía, que puede salvar la vida, es la última opción.

Si la placenta aún está presente, es necesario examinarla y extraerla cuidadosamente para asegurarse de que no está anormalmente adherida.

A continuación se interrumpe la anestesia general o el relajante uterino y se sustituye por oxitocina, ergometrina o prostaglandinas. Se inician los antibióticos y se continúa con el estimulante durante al menos 24 horas. La mujer debe ser vigilada estrechamente después de la recolocación, para evitar una reinversión.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen endomiometritis y daños en intestinos, uréteres o apéndices uterinos. La muerte puede producirse rápidamente si no se reconoce la enfermedad.⁴

Pronóstico

La enfermedad tiene buen pronóstico si se trata correctamente.