Lesiones eléctricas y rayos

Los pacientes que presentan lesiones eléctricas tienen problemas que pueden ser desde muy triviales hasta mortales (en cuyo caso se dice que se han electrocutado). Si los pacientes sobreviven a la exposición inicial, el pronóstico suele ser muy bueno, con pocas lesiones permanentes.

Epidemiología¹

• Las quemaduras eléctricas representan alrededor del 5% de los ingresos en la unidad de quemados.

• Los electricistas y los tenderos son los que corren mayor riesgo, pero las personas que trabajan con herramientas eléctricas también constituyen una proporción significativa de este grupo de pacientes.²

• Las lesiones eléctricas en niños son poco frecuentes y se deben principalmente a una exploración errónea fuera del hogar.³

• Por cada muerte, hay dos heridos graves y 36 descargas eléctricas notificadas.

• La muerte se produce con mayor frecuencia en varones jóvenes (hombre:mujer = 9:1).

• La mayoría de las muertes se producen en los meses de primavera y verano.

• El agua aumenta considerablemente el riesgo de muerte.

Fisiopatología de las lesiones eléctricas¹

La corriente eléctrica causa daños a través de:⁴

• Proceso directo de cambios fisiológicos (alteración del potencial de membrana en reposo de la célula).

• Conversión de la energía eléctrica en energía térmica, lo que provoca una destrucción tisular masiva y necrosis coagulativa.

• Daños secundarios asociados a caídas y contracciones musculares violentas.

Hay varios factores que influyen en el grado de daño:

Actual

Tipo de corriente
Puede ser continua o alterna. Esta última es mucho más peligrosa en varios aspectos:

• Puede provocar una contracción muscular tetánica, impidiendo así que la víctima suelte la fuente.

• Una corriente alterna de más de 10 mA induce la sudoración. La humedad de la piel disminuye su resistencia (véase más adelante).

• El tejido humano es más sensible a las frecuencias comprendidas entre 40 Hz y 150 Hz. La frecuencia más adecuada para uso doméstico es de unos 50 Hz, por lo que la corriente doméstica es especialmente peligrosa. Esto es tanto más llamativo cuanto que es la frecuencia capaz de producir fibrilación ventricular (FV).

Importe de la corriente

• 1 mA = umbral de percepción que da lugar a la sensación de hormigueo.

• >7-9 mA = tetania muscular que impide soltar el agarre de la fuente de corriente (este valor es inferior en niños y mujeres).

• 20-50 mA = dolor y dificultades respiratorias graves que conducen a una parada respiratoria.

• 50-100 mA = FV.

• >2 A = asistolia.

Trayectoria de la corriente
La cuestión clave que afecta a la mortalidad es si la corriente pasa a través del corazón. Por ejemplo, el contacto de la fuente eléctrica con ambas manos da lugar a una vía transtorácica que se considera responsable de alrededor del 60% de las mortalidades, mientras que la mortalidad relacionada con una vía que pasa por una pierna y sale por la otra es muy baja.

Tensión²

Generalmente, cuanto mayor es la tensión, mayor es el daño. La excepción es la tensión de alta tensión: por encima de este nivel, una mayor tensión no influye necesariamente en el grado de lesión eléctrica, aunque sí pueden producirse mayores daños térmicos.⁵Esto se ve acentuado o limitado por la resistencia del tejido que atraviesa la electricidad (véase más adelante):

• Baja tensión:
  

  • <50 V: no danger.

  • 240 V: alimentación doméstica del Reino Unido (± 10%). Esto crea pequeñas y profundas heridas de entrada y salida.

• Alta tensión:
  

  • ≥1.000 V: a menudo se producen grandes daños en los tejidos y pérdida de miembros. El contacto con >70.000 V es invariablemente mortal.

  • 100 millones de V: rayo - es muy diferente de una descarga eléctrica de alto voltaje y se trata por separado más adelante.

Resistencia⁶

Cuando la corriente recorre el cuerpo, sigue el camino de menor resistencia. La resistencia varía en los distintos tejidos y tendrá una gran influencia en el alcance de las lesiones.

• A nivel celular, la lesión se parece más a un aplastamiento que a una quemadura.

• La corriente eléctrica atravesará preferentemente los tejidos de baja resistencia, provocando necrosis por el camino.

• Dado que la resistencia de la piel puede verse afectada por la humedad, la corriente eléctrica puede transmitirse a estructuras más profundas antes de causar daños importantes en la piel (puede haber lesiones profundas graves con piel intacta).⁷

• Una corriente que pasa por la superficie del cuerpo hasta la tierra puede provocar quemaduras muy profundas en una zona extensa.

• Habrá una serie de manifestaciones clínicas con diferentes efectos en los distintos órganos.

• Ten en cuenta las posibles lesiones secundarias por caídas o por ser arrojado al suelo.

Quemaduras²

• Van del primer grado al tercer grado: suele haber una zona central carbonizada deprimida con edema circundante. Puede haber varias heridas de entrada y salida (estas últimas tienen característicamente un aspecto explosivo: cráteres grises redondos u ovalados sin cambios inflamatorios).⁶

• Las quemaduras por arco eléctrico se producen por el paso de una corriente eléctrica desde la fuente hasta el suelo y pueden asociarse a lesiones extensas de la piel.

• Las denominadas "quemaduras de beso" se producen en los pliegues flexores cuando la tetania muscular provoca la flexión de la articulación y la corriente fluye a través de la piel opuesta.⁸

• Las quemaduras por llama se producen cuando la corriente inflama la ropa.

Sistema cardíaco

• La fibrilación ventricular es la causa habitual de muerte inmediata por electrocución; ésta se produce de inmediato.⁹

• Se han descrito otras arritmias: el bloqueo de rama derecha y los cambios inespecíficos en las ondas ST y T son los más frecuentes.⁶Puede haber taquicardia supraventricular y, ocasionalmente, fibrilación auricular.

• Se han notificado casos de infarto agudo de miocardio.

• Cabe señalar que los marcadores cardíacos estarán elevados, independientemente del daño cardíaco, por lo que no se deben utilizar como indicación de daño cardíaco.⁶

• Las arritmias retardadas son extremadamente raras y tienden a encontrarse en pacientes que tienen una historia previa de anomalías en el ECG (conocidas o subclínicas).¹⁰

Sistema nervioso

• Complicaciones agudas: incluyen parada respiratoria, convulsiones, alteración del estado mental, amnesia, coma y disfasia expresiva. También se han notificado déficits motores.

• Complicaciones tardías: entre ellas se incluyen las lesiones medulares (frecuentes) y el síndrome de dolor regional complejo (SDRC).¹¹¹²

• También se han notificado casos de ictus isquémico agudo.¹³

• Lesión del nervio periférico: puede producirse en presencia o en ausencia de lesión concurrente de los tejidos blandos; el pronóstico es bueno en este último caso.

Sistema renal

• La necrosis tubular aguda, que conduce a una lesión renal aguda, es frecuente, generalmente secundaria a mioglobinuria, daño directo a los vasos renales y rehidratación inadecuada.⁶

• Insuficiencia renal de alto rendimiento (menos frecuente).

• Alteraciones renales transitorias: oliguria, albuminuria, hemoglobinuria, cilindros renales.

Efectos en el sistema vascular

Pueden producirse trombosis de vasos grandes y pequeños, con el consiguiente daño del tejido circundante. También pueden producirse trombos en lugares distantes del punto de entrada ± rotura tardía.⁶ También puede producirse una hemorragia inmediata o retardada en el lugar afectado.

Efectos musculoesqueléticos

• Se produce la disrupción de las células musculares, liberando mioglobina y creatinina fosfoquinasa.

• Las contracciones musculares tetánicas pueden provocar fracturas y luxaciones óseas, así como desgarros musculares.

• Puede haber hinchazón en parches y necrosis con desarrollo tardío de sepsis.⁶

• Puede desarrollarse un síndrome compartimental.⁸

• Las lesiones secundarias se producen al salir despedido de la fuente.

Complicaciones adicionales

• Puede producirse la perforación de órganos debido al daño de las paredes viscerales y se ha descrito un neumotórax, dos días después de una lesión eléctrica importante.¹⁴

• La lesión eléctrica más frecuente en niños menores de 4 años es la quemadura bucal. Estas quemaduras pueden causar deformidades faciales y problemas de crecimiento de los dientes, la mandíbula y la cara.¹⁵

• La formación de cataratas está bien documentada tras una lesión eléctrica importante, que se produce días o años después.

• Secuelas psicológicas: el grado no está necesariamente relacionado con la magnitud de la lesión física y los problemas pueden durar años.

Descarga eléctrica en el embarazo¹

• Generalidades: hay poca información disponible sobre las descargas eléctricas durante el embarazo y la alta tasa de mortalidad aceptada puede deberse a un sesgo de publicación. Sin embargo, está bien documentado que la piel del feto es 200 veces menos resistente que la piel postnatal, por lo que menos electricidad puede causar un daño significativamente mayor. De hecho, una cantidad suficiente para causar una lesión mínima a la madre puede ser letal para el feto. Además, la vía de transmisión cobra importancia en este caso: la vía de la corriente puede eludir completamente el corazón materno pero, si viaja a través del útero, el feto puede resultar gravemente herido.

• Daño fetal: aparte de la parada cardiaca, las complicaciones fetales incluyen el retraso del crecimiento intrauterino, el oligohidramnios, la reducción de los movimientos fetales y el aborto espontáneo.

• Descargas eléctricas terapéuticas (como la desfibrilación): son seguras debido al recorrido de la corriente, que no incluye el útero.

Tratamiento prehospitalario de las lesiones eléctricas

• Separe al paciente de la fuente, utilizando un instrumento no conductor (por ejemplo, goma, madera) y, si es posible, desconecte la alimentación eléctrica. Es especialmente importante no tocar al paciente antes de haber cortado la corriente en situaciones de alta tensión, incluso con material no conductor.

• Inicie la reanimación cardiopulmonar si es necesario. La fibrilación ventricular es la arritmia más frecuente.

• Pide ayuda: la desfibrilación precoz ofrece las mayores posibilidades de supervivencia.

Tratamiento ulterior de las lesiones eléctricas¹

Una vez en el servicio de urgencias, debe realizarse un estudio completo que incluya análisis de sangre básicos, con especial atención a la función renal. El ECG es obligatorio. Comprobar la beta-hCG y el estado tetánico. Las mujeres embarazadas deben someterse a una ecografía urgente, incluso en caso de choques aparentemente menores.

• Descargas menores: si el paciente está asintomático y tiene un ECG normal, puede ser dado de alta tranquilamente. Las arritmias retardadas son excepcionalmente raras y suelen ir precedidas de una anomalía preexistente en el ECG.²¹⁰Si la paciente está embarazada y se encuentra bien con una ecografía normal del feto, póngase en contacto con el equipo obstétrico antes del alta. NB: las quemaduras de bajo voltaje (del tipo de las producidas por la electricidad doméstica) no se asocian a complicaciones sistémicas, pero la quemadura local es casi siempre de espesor total. La necrosis puede extenderse en pocos días y los especialistas en quemaduras tienden a favorecer una intervención quirúrgica precoz con injerto.⁶

• Choques leves a moderados: las arritmias y las secuelas neurológicas (como la afasia) requieren una simple observación y tienden a resolverse espontáneamente. Ofrecer analgesia simple para el dolor muscular de la tetania.

• Choques más graves:⁶

  • Estabilizar cualquier disritmia potencialmente mortal.

  • Transfundir cristaloides precozmente: valorar el volumen en función de la presión venosa central, el pulso y la tensión arterial, no utilizando las fórmulas de quemados.

  • Comprobar la gasometría (buscar acidosis, puede requerir bicarbonato), U&E (incluyendo creatinina). Considere un análisis de coagulación y un grupo sanguíneo o pruebas cruzadas en caso de que sea necesaria una intervención quirúrgica.

  • Realizar ECG.

  • Realice radiografías de columna cervical, tórax y pelvis a cualquier víctima que haya estado inconsciente previamente, así como imágenes de cualquier miembro lesionado.

  • Evaluar las lesiones, sistema por sistema.

  • Implicar a los clínicos de alto nivel.

Aunque la conmoción haya sido relativamente leve, puede haber cierto grado de angustia o conmoción psicológica: sea consciente de ello y ofrezca el apoyo necesario.

Pronóstico¹

• Mortalidad: si se sobrevive al shock inicial, las posibilidades de supervivencia son excelentes. Si se consigue revertir o no se produce una disritmia cardiaca potencialmente mortal, es poco probable que se desarrolle posteriormente.⁶

• Morbilidad: depende de la extensión del tejido blando y de otras lesiones asociadas, pero la recuperación de las lesiones suele ser buena.

Prevención¹⁶

• La información (mediante folletos, visitadores médicos, charlas, etc.) es la clave de la prevención.

• No mezcle nunca agua y electricidad.

• Recurra siempre a electricistas autorizados.

El caso de las lesiones por rayo¹

Fondo

Los rayos se producen cuando las partículas que se mueven en una tormenta eléctrica crean electricidad estática y se acumula carga negativa en el fondo de la nube. Cuando la diferencia entre ésta y la tierra, cargada positivamente, es lo suficientemente grande, se produce una descarga eléctrica. Los rayos caen sobre la Tierra más de 100 veces por segundo y 8 millones de veces al día.¹⁷En el Reino Unido hay una probabilidad de 1 entre 2.000.000 de morir a causa de un rayo.⁶La probabilidad de ser alcanzado por un rayo aumenta si la persona está mojada o lleva un objeto metálico. Por ello, los excursionistas, campistas, golfistas y otros entusiastas de los deportes al aire libre son los que más a menudo sufren lesiones por rayos.¹⁸

Tipos de rayos¹⁷

• Golpes directos: se producen en el exterior, a menudo cuando la persona lleva un objeto metálico (paraguas o incluso una pinza para el pelo).

• Lesiones por contacto: pueden producirse cuando una persona toca un objeto que es golpeado.

• Descarga súbita: cuando se alcanza un objeto de alta resistencia cercano a la víctima (por ejemplo, un árbol), la resistencia al flujo de corriente continua en el aire entre el árbol y la víctima es menor que la del flujo de corriente continua en el árbol y, como el rayo busca el camino de menor resistencia, saltará del árbol a la víctima. Esto también puede ocurrir entre personas.

• Fenómeno de la corriente de tierra: si una persona está de pie con los pies separados y recibe el impacto, puede crear una diferencia de potencial lo suficientemente grande como para crear un circuito entre las piernas y la tierra. Este método de lesión puede explicar la elevada mortalidad (30%) de las víctimas de rayos con quemaduras en las piernas y el hecho de que las quemaduras en los brazos y el tronco no sean predictores importantes de mortalidad en las caídas de rayos.

• Traumatismo contuso: puede producirse si la persona es lanzada por una contracción muscular esquelética masiva.

• Efecto Flashover: la corriente pasa por encima y alrededor del cuerpo de la víctima, pero no lo atraviesa. La ropa y los zapatos se desgarran, pero sólo hay heridas superficiales en la piel (a menos que la ropa se incendie y queme la piel antes de ser arrancada).²

Efectos clínicos¹⁷

Los efectos clínicos son muy diferentes a los de una descarga de alta tensión, debido al breve e instantáneo tiempo de exposición y al hecho de que se trata de una corriente continua. El efecto de descarga desvía la corriente alrededor del cuerpo, por lo que se evitan las lesiones internas. La creencia popular de que los rayos son siempre mortales es errónea (la tasa de mortalidad es de alrededor del 30%).¹⁹

• Efectos inmediatos: parada cardiaca (asistolia) que puede revertir pero que puede ir seguida de una parada hipóxica secundaria. Puede haber dolores torácicos, dolores musculares y déficits neurológicos (que van desde la inconsciencia al mutismo transitorio que tiende a resolverse en 24 horas). También se han notificado contusiones y ruptura timpánica.

• Efectos retardados: es frecuente la parálisis de las extremidades, observándose también flacidez. Los pulsos periféricos pueden no ser palpables y la piel adquiere un aspecto azul moteado. Las quemaduras cutáneas "plumosas" (flores de Lichtenberg) pueden producirse inmediatamente o a lo largo de varias horas, pero tienden a curarse bien.²⁰Se han notificado casos de formación de cataratas, desprendimiento de retina, disfunción del nervio óptico, mioglobinuria, sordera neurosensorial y disfunción vestibular.

• Embarazo: existe una alta tasa de muerte fetal o neonatal (alrededor del 50%), incluso cuando se produce la supervivencia materna.²¹

La mayoría de las caídas de rayos no son presenciadas y el paciente puede simplemente presentarse como inconsciente o confuso - enviar al servicio de urgencias para su evaluación.

Gestión inmediata²²

• Después de que haya caído el rayo, no hay peligro de tocar a la víctima; comprueba si responde.

• Inicie inmediatamente la reanimación cardiopulmonar (RCP), ya que puede prevenir la parada cardiaca hipóxica secundaria.

• Realice la reanimación cardiopulmonar aunque la víctima parezca muerta (las pupilas pueden estar fijas y dilatadas como resultado de una paresia muscular, pero no necesariamente representan muerte cerebral).

• Tenga en cuenta la posibilidad de una lesión medular (evidencia de lesión en la cabeza o sensibilidad o hematomas en el cuello o la espalda si el paciente está consciente).

• Si un grupo de personas es alcanzado por un rayo, dirija la atención a las que no presenten signos de vida, porque las demás probablemente se recuperarán, aunque las quemaduras o heridas pueden necesitar tratamiento.

Conviene recordar que una elevada proporción de pacientes con secuelas cardiopulmonares fallece a pesar de los mejores esfuerzos de reanimación, pero esto no debe disuadir de realizar intentos agresivos y persistentes. Hay más posibilidades de éxito en las víctimas de rayos que en los pacientes con parada cardiaca por otras causas.

Gestión posterior

• Como se ha descrito anteriormente, la mayoría de los atentados se producen sin testigos. Los indicios reveladores incluyen una víctima (o varias víctimas) encontrada al aire libre en un día tormentoso, ropa reventada, quemaduras cutáneas (lineales, puntiformes o plumosas) y rotura de la membrana timpánica.

• Llevar a cabo una evaluación completa del traumatismo para buscar efectos inmediatos e iniciar la reanimación según proceda. Es obligatorio realizar un ECG y puede estar indicada una tomografía computarizada de la cabeza en caso de deterioro de la consciencia. Si el paciente está consciente, no olvide documentar las agudezas visuales.

• Comprobar el estado de la profilaxis antitetánica.

• Colaborar con los departamentos pertinentes (medicina, renal, audiología y oftalmología) para el seguimiento de los efectos retardados.

• Considerar diagnósticos diferenciales, incluyendo evento cerebrovascular, lesión medular, convulsión, traumatismo craneal cerrado, ataque de Stokes-Adams, infarto de miocardio, sobredosis.

Resultado

En general, es excelente para los que sobreviven al golpe inicial. El pronóstico depende de la cantidad y gravedad de los traumatismos secundarios. En el 75% de los casos hay secuelas permanentes.²³

Prevención²⁴

El mejor tratamiento para las lesiones por impacto de rayo es la prevención:

• Permanezca en interiores (o dentro de un coche cerrado), lejos de puertas y ventanas, chimeneas y objetos metálicos, para evitar los destellos laterales.

• Cuando esté al aire libre y no pueda encontrar refugio, manténgase alejado de árboles altos, cimas de colinas u otras zonas expuestas. Una persona atrapada al aire libre sin cobertura debe agacharse en el suelo con las extremidades juntas.

• No nade durante una tormenta eléctrica.

• La caída de un rayo a través de un avión no es inusual y suele causar pocos daños o ninguno.