Ahogamiento y casi ahogamiento

El ahogamiento es la tercera causa de muerte por lesiones no intencionadas en todo el mundo, y representa el 7% de todas las muertes relacionadas con lesiones. Se calcula que se producen 372.000 muertes anuales por ahogamiento en todo el mundo. Los niños, los varones y las personas con mayor acceso al agua corren mayor riesgo de ahogamiento.¹

Definiciones

El ahogamiento es el proceso de experimentar una alteración respiratoria por sumersión/inmersión en líquido. Los resultados del ahogamiento deben clasificarse en: muerte, morbilidad y ausencia de morbilidad. A raíz de un informe de la OMS, también hay consenso en que deben dejar de utilizarse los términos ahogamiento húmedo, seco, activo, pasivo, silencioso y secundario.¹.

Fisiopatología

After an initial gasp, with possible aspiration, or a period of breath holding, apnoea eventually exceeds breaking point and stimulates hyperventilation, causing aspiration and a variable degree of laryngospasm. This leads to hypoxia and resultant acidosis with the patient eventually losing consciousness and developing cardiac arrest. In 85% of cases, asphyxia leads to relaxation of the airway before inspiratory efforts have ceased, and the lungs fill with water. In young children, sudden immersion in cold water (<10°C) can stimulate the protective diving reflex and produce apnoea, bradycardia and preferential shunting of blood to the coronary and cerebral circulation, which may improve the victim's chances of survival.

El edema pulmonar es una afección frecuente. Se produce una pérdida de surfactante, lo que genera zonas de atelectasia y el exudado puede inundar los alvéolos. A medida que los vasos pulmonares se contraen en respuesta a la hipoxia y aumenta la presión intravascular, el líquido se desplaza hacia los alvéolos. Esto puede tardar de minutos a días en desarrollarse, pero provoca un marcado desajuste V/Q. Además, la aspiración de cuerpos extraños, el laringoespasmo o el broncoespasmo pueden empeorar la hipoxia.

La hipotermia, si se produce, conlleva una ralentización de la tasa metabólica, pero la respiración se ralentiza aún más y se desarrollan hipoxia e hipercapnia.²La hipoxia prolongada puede provocar daños renales y en el SNC. La inmersión en agua fría también puede provocar arritmias cardiacas potencialmente mortales.³

Además, en ocasiones se produce hemólisis tras el ahogamiento en agua dulce. El ahogamiento en agua dulce puede ser mucho más rápido que el ahogamiento en agua salada. El agua salada tiene una osmolaridad superior a la del plasma y tiende a extraer agua de los eritrocitos. El agua dulce es hipotónica; el agua se introduce en los eritrocitos que se hinchan y revientan liberando potasio. Esto induce una hiperpotasemia que puede detener el corazón. Las diferencias observadas experimentalmente entre el ahogamiento en agua dulce y el ahogamiento en agua salada carecen de importancia en términos de gestión.

Epidemiología

En todo el mundo, el ahogamiento es la cuarta lesión más frecuente después de los accidentes de tráfico, las lesiones autoinfligidas y la violencia. Es más frecuente que las muertes por guerra. Es la segunda o tercera causa de muerte accidental en niños en el Reino Unido, Australia y Estados Unidos. La incidencia alcanza su punto máximo en los niños pequeños y los adolescentes varones. Estos últimos son el grupo que más se arriesga. También es una forma frecuente de suicidio.⁴

Factores de riesgo

Dependen de la edad. En los niños menores de un año, los cubos de agua sin vigilancia y la bañera representan la mayoría de los casos de ahogamiento. Entre 1 y 5 años, las piscinas sin vigilancia representan la mayoría de los casos de ahogamiento.⁵

El consumo de alcohol, los deportes acuáticos y la natación sin supervisión, especialmente en aguas abiertas, son factores de riesgo en adultos. Otros factores de riesgo son la epilepsia, las disritmias cardiacas subyacentes, la hiperventilación, la hipoglucemia, la hipotermia y el consumo de drogas ilegales.⁶

En aguas muy frías, la hipotermia es un factor agravante muy potente que inhibirá rápidamente la capacidad de nadar. Si una persona cae al agua a unos 4 °C, como en el Mar del Norte en invierno o en el Océano Ártico, los socorristas tienen aproximadamente cuatro minutos para rescatarla del ahogamiento. El frío puede ser un factor importante que contribuya a las muertes en el agua, incluso con una temperatura muy superior a los 4°C.⁷

En términos generales, el agua a menos de 15 °C tiene más probabilidades de provocar hipotermia. Sin embargo, otros factores como la edad, la grasa corporal y la actividad afectarán a la velocidad a la que se desarrolla la hipotermia.

Acción inmediata

• Inicie el soporte vital básico en el lugar de los hechos.

• Recuerde que la columna cervical puede estar lesionada.

La reanimación en el agua se asocia a un retraso del procedimiento de rescate y a una aspiración relevante de agua por parte de la víctima. La reanimación en el agua parece posible cuando se realiza a corta distancia por profesionales bien formados. Es esencial reducir las inmersiones y la aspiración cuando se realiza la reanimación en el agua. La reanimación en el agua por profanos es agotadora, lenta e ineficaz.⁸

Historia

Fíjate en lo siguiente:

• Mecanismo y duración de la inmersión.

• Tipo y temperatura del agua.

• Tiempo hasta la institución de la RCP.

• Hora de la primera respiración espontánea.

• Tiempo hasta el retorno del gasto cardíaco espontáneo.

• Vómitos.

• Probabilidad de traumatismo asociado, otros precipitantes (arritmia, infarto de miocardio, convulsión, lesión no accidental, etc.).

Examen

• Temperatura, oximetría de pulso.

• Ritmo cardíaco.

• Patrón respiratorio.

• Busque evidencia de edema pulmonar.

• Lesiones en la cabeza o el cuello.

• También son posibles las lesiones intraabdominales y torácicas (si el agua entró desde una altura).⁹

• Estado neurológico.

Investigaciones

• ECG: anotar frecuencia, ritmo, evidencia de isquemia, ondas J de hipotermia.

• Análisis de sangre: ABG, electrolitos, función renal, glucosa, osmolaridad, nivel de alcohol, FBC, LFTs, pantalla de coagulación, hemocultivos.⁹

• Radiología: CXR, también C-spine y posiblemente TAC craneal si está indicado.

Tratamiento

Esto implicará varias modalidades importantes de tratamiento.⁹

• Instigar o continuar la reanimación según sea necesario. Intubar si está inconsciente.⁹

• Oxígeno.

• Tratar la hipotermia, la hipoglucemia, las convulsiones, la hipovolemia y la hipotensión, si se producen.

• Si el paciente está despierto y alerta, obsérvelo durante al menos seis horas. El edema pulmonar puede desarrollarse tarde (normalmente se desarrolla en cuatro horas).⁹

• De lo contrario, puede ser necesario: presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), intubación y ventilación mecánica con alta presión positiva al final de la espiración (PEEP), o incluso oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) para el edema pulmonar grave. El recalentamiento mediante circulación extracorpórea proporciona un recalentamiento eficaz y un soporte circulatorio completo.¹⁰

• Sonda nasogástrica +/- sonda urinaria.

• Las terapias con surfactante artificial, oxígeno hiperbárico y óxido nitroso inhalado no han demostrado su valor.

• Diálisis para la lesión renal aguda.

• Los antibióticos profilácticos no están probados. Deben administrarse si aparece fiebre o si el agua aspirada está muy contaminada, y dirigirse entonces a los patógenos probables. La neumonía puede ser un problema importante e incluso una complicación mortal, y los organismos atípicos son una consideración importante.⁹

No hay que apresurarse a abandonar la reanimación por considerarla inútil, sobre todo en caso de hipotermia coexistente. Incluso una hipotermia muy profunda con asistolia puede tratarse mediante bypass cardiopulmonar.¹¹Los niños, sobre todo, pueden tener una recuperación notablemente buena tras una reanimación prolongada, sin problemas neurológicos; sin embargo, el resultado es variable. No es posible predecir en una fase temprana quién tendrá un buen pronóstico, por lo que todos deben recibir una reanimación agresiva.¹²

Complicaciones

Hay muchas complicaciones posibles:

• Cardíacos (parada cardíaca, bradicardia, infarto de miocardio).

• Pulmonar (edema pulmonar, neumonía).

• Neurológicos (ictus, hipoxia cerebral, edema cerebral).

• Lesión renal aguda.

• Hematológico (hemólisis).

• Metabólicas (hiperpotasemia, acidosis).

• Infecciosas (neumonía, septicemia).

Pronóstico

El ahogamiento es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad infantil en todo el mundo. Sin embargo, el resultado neurocognitivo de los niños tras incidentes de ahogamiento no puede predecirse con exactitud en el curso inicial del tratamiento. La duración de la inmersión, la necesidad de soporte vital avanzado en el lugar del accidente, la duración de la reanimación cardiopulmonar y la presencia o no de respiración y circulación espontáneas a la llegada al hospital son factores importantes relacionados con la supervivencia.¹³

Muchos han investigado e informado sobre los resultados y sus posibles predictores. Sin embargo, ningún sistema es exhaustivo y existen escollos en las metodologías utilizadas.¹⁴¹⁵

En general, cuanto menor sea el tiempo de inmersión y menor el retraso hasta la reanimación cardiopulmonar, mejor será el resultado.

• En última instancia, el pronóstico está directamente relacionado con la duración y la magnitud de la hipoxia.

• El impacto más significativo sobre la morbilidad y la mortalidad se produce antes de la llegada al hospital.

• La escasa supervivencia se asocia a la necesidad de esfuerzos continuos de reanimación cardiopulmonar en el hospital (el 35-60% fallece en urgencias y el 60-100% presenta secuelas neurológicas a largo plazo).

• Los efectos neuroprotectores del ahogamiento en agua fría son poco conocidos. Los efectos neuroprotectores parecen producirse sólo si la hipotermia tiene lugar en el momento de la inmersión (y si se produce un enfriamiento muy rápido en agua con una temperatura inferior a 5 °C).

• Incluso con hipotermia, la supervivencia intacta de pacientes comatosos sigue siendo bastante infrecuente. Sin embargo, existen algunos casos notables en los que, incluso después de más de una hora de inmersión y sin signos vitales inicialmente (temperatura rectal de 13,7 °C), se ha logrado una recuperación completa.⁹

• En la inmersión en agua caliente, los que no estaban bien a las 24 horas tienen un mal resultado neurológico.

Prevención

Las medidas de prevención de ahogamientos incluyen la educación sobre seguridad en el agua, la instalación de barreras entre los usuarios no previstos y el agua (por ejemplo, vallas en las piscinas), la mitigación de las consecuencias de la inmersión, equipos de protección personal como ayudas a la flotabilidad, equipos auxiliares como cubiertas para piscinas, y factores informativos y organizativos como señales de seguridad y campañas para enseñar a nadar a niños y adultos.⁵¹⁶

Ni siquiera los buenos nadadores deben nadar solos, ya que, si sufren calambres o cualquier otro problema, no hay nadie que pueda dar la voz de alarma. Los ríos pueden ser traicioneros, con remolinos y juncos. La intoxicación etílica es un riesgo importante. Las personas que se bañan solas después de una noche de copas corren un riesgo muy alto. La noche y la intoxicación también aumentan el riesgo de zambullirse en aguas poco profundas, produciendo lesiones en la cabeza o el cuello.

Los bebés y los niños pequeños pueden ahogarse en la bañera. El factor más importante es la supervisión inadecuada. Según un estudio realizado en Canadá, los factores que contribuyen a este fenómeno son la supervisión inadecuada por parte de un adulto (89%), el baño compartido (39%), el uso de asientos de baño para bebés (17%) y los trastornos médicos coexistentes que predisponen al bebé o al niño al episodio de ahogamiento (17%).¹⁷