Lesiones de vejiga y uretra

La vejiga urinaria ocupa la cavidad pélvica profunda y está bien protegida. Por eso, rara vez sufre traumatismos. Sin embargo, puede sufrir lesiones que causen rupturas extraperitoneales e intraperitoneales.

La hematuria macroscópica es la característica principal de una lesión de vejiga. Los médicos que evalúan a pacientes con traumatismo abdominal inferior cerrado o penetrante deben mantener una alta sospecha de lesión urológica, especialmente lesiones de vejiga y uretra.

Etiología¹

El trauma genitourinario se presenta en ambos sexos y en todos los grupos de edad, pero es más frecuente en los hombres. El riñón es el órgano más comúnmente lesionado en el sistema genitourinario y el trauma renal se observa en hasta el 5% de todos los casos de trauma y en aproximadamente el 10% de todos los casos de trauma abdominal.

El trauma genital es mucho más común en los hombres, debido a consideraciones anatómicas y una participación más frecuente en deportes físicos, violencia y conflictos bélicos.

En los niños pequeños, la vejiga es un órgano abdominal, especialmente cuando está llena, y es más propensa a lesiones por traumatismo directo, ya que solo cuenta con una musculatura abdominal relativamente delgada que la protege en gran medida.

Traumatismo contuso (la mayoría)

• Las lesiones por desaceleración suelen causar tanto traumatismo en la vejiga (perforación) como fracturas pélvicas.

• Los mecanismos más comunes de traumatismo contuso son los accidentes de tráfico, caídas y agresiones.²

• Debido a que la vejiga está ubicada dentro de las estructuras óseas de la pelvis, está protegida de la mayoría de las fuerzas externas.

• Aproximadamente el 4% de los pacientes con fracturas pélvicas también presentan lesiones vesicales significativas.

• La probabilidad de que la vejiga sufra una lesión está relacionada con su grado de distensión en el momento del trauma.

• Puede ocurrir una lesión si hay un golpe en la pelvis lo suficientemente fuerte como para romper los huesos y hacer que los fragmentos de hueso penetren en la pared de la vejiga.

• Por lo general, la lesión de vejiga en estos casos está asociada con otras lesiones, siendo las más comunes el bazo y el recto.

Trauma penetrante

• La causa más común de trauma penetrante son las heridas de bala y las apuñaladas.

• El trauma penetrante tiende a ser más severo y menos predecible que el trauma cerrado. Las balas tienen alta energía cinética y potencial para causar una mayor destrucción. Con frecuencia, están relacionadas con lesiones en múltiples órganos.

• La combinación de trauma penetrante en el recto y el sistema urinario puede estar asociada con una alta morbilidad y mortalidad.

Trauma obstétrico

• Durante un trabajo de parto prolongado o una entrega difícil con fórceps, la presión persistente de la cabeza del feto contra el pubis de la madre puede provocar necrosis de la vejiga.

• La laceración directa de la vejiga urinaria puede ocurrir ocasionalmente en mujeres sometidas a una cesárea.

• Las adherencias de partos cesáreos anteriores son un factor de riesgo para el trauma de vejiga.³

• Cuando las lesiones de vejiga permanecen sin ser detectadas, pueden conducir a fístulas vesicouterinas y otros problemas.

Trauma ginecológico

• La lesión iatrogénica de la vejiga puede ocurrir durante una histerectomía vaginal o abdominal. La histerectomía laparoscópica está asociada con un mayor riesgo de lesión de vejiga o uréter.⁴

• El disección ciega en el plano de tejido incorrecto entre la base de la vejiga y la fascia cervical resulta en una lesión de la vejiga.

• Los principales factores de riesgo para el trauma de vejiga son cirugías previas, inflamación y malignidad.⁵

Trauma urológico

• La perforación de la vejiga puede ocurrir durante una biopsia de vejiga, resección transuretral de próstata (TURP) o resección transuretral de un tumor de vejiga (TURBT).⁶

Traumatismo ortopédico

• Los tornillos y pines ortopédicos pueden perforar la vejiga urinaria, especialmente durante la fijación interna de fracturas pélvicas.

• Las lesiones térmicas en la pared de la vejiga pueden ocurrir durante el fraguado de las sustancias cementantes utilizadas para fijar las prótesis de artroplastia.

Otros traumatismos iatrogénicos

• La vejiga puede perforarse ocasionalmente en bebés que han tenido cirugía en el canal inguinal.

Trauma vesical idiopático

• Las personas dependientes del alcohol y aquellos que consumen grandes cantidades de líquidos de forma crónica son susceptibles a este tipo de lesión.

• La cirugía previa de vejiga es un factor de riesgo.

• Este tipo de lesión puede ser resultado de una combinación de sobredistensión de la vejiga y un trauma externo menor, por ejemplo, una caída sencilla.

Trauma uretral

• El tipo más común de trauma uretral observado en la práctica urológica es iatrogénico, debido a la cateterización, instrumentación o cirugía.

• La radioterapia puede provocar estenosis uretrales.

• Las lesiones iatrogénicas de la uretra pueden ser una complicación de los procedimientos pélvicos mayores.

• La uretra posterior o la vejiga urinaria pueden resultar lesionadas en pacientes que sufren fracturas de la pelvis ósea.

• La uretra anterior es la más comúnmente lesionada por traumatismos contusos o por caídas a horcajadas.

• Las fracturas del pene pueden ocurrir durante las relaciones sexuales. La uretra está involucrada en aproximadamente el 20% de estos casos.⁷

• Las lesiones uretrales son extremadamente raras en las mujeres.

Puede haber hipovolemia, hipotensión y shock.

Los signos clínicos de una lesión en la vejiga son relativamente inespecíficos.

Lo siguiente puede ocurrir:

• Hematuria macroscópica. La ruptura traumática de la vejiga está fuertemente relacionada con la combinación de fractura pélvica y hematuria visible, y señala claramente la necesidad de realizar más estudios de imagen.

• Sin embargo, aproximadamente del 5 al 15 % de los pacientes con ruptura de vejiga solo presentan hematuria no visible.

• Dolor o sensibilidad suprapúbica. La mayoría de los pacientes con ruptura de vejiga se quejan de dolor suprapúbico o abdominal.

• Dificultad o incapacidad para orinar. Muchos aún pueden orinar, pero la capacidad de orinar no excluye una lesión o perforación de la vejiga.

• Si hay sangre en el meato uretral, siempre sospechar una lesión uretral.

• Aproximadamente el 10-20% de los hombres con una lesión uretral posterior tienen una lesión vesical asociada.

Un examen abdominal puede revelar:

• Distensión, defensa o sensibilidad a la rebote.

• Ausencia de ruidos intestinales y signos de irritación peritoneal, lo que indica una posible ruptura de vejiga intraperitoneal.

• Moretón en la región suprapúbica.

• Puede ocurrir hinchazón del escroto, perineo, pared abdominal y/o muslos.

La decisión sobre las imágenes radiográficas se basa en los hallazgos clínicos y el mecanismo de la lesión.

Cistografía

La cistografía es la investigación de elección para los pacientes con lesión vesical no iatrogénica. La cistografía simple y la tomografía computarizada tienen sensibilidades y especificidades similares. La uretrografía retrógrada es la investigación diagnóstica estándar para la evaluación aguda de una lesión uretral en el hombre.

Cistoscopia

La cistoscopía es el método preferido para la detección de lesiones vesicales intraoperatorias, ya que puede visualizar directamente la laceración. Se recomienda una cistoscopía de rutina al final de una histerectomía y en cada procedimiento ginecológico mayor. También se puede utilizar una cistoscopía flexible tanto para diagnosticar como para tratar una lesión uretral aguda.

tomografía computarizada

Esta es la mejor prueba para la evaluación de pacientes estables. La tomografía computarizada (TC) es más sensible y específica que la pielografía intravenosa (IVP), la ultrasonografía o la angiografía. Se puede administrar contraste intravenoso para la evaluación renal.

Ecografía

Una ecografía por sí sola no es suficiente para el diagnóstico de traumatismo de vejiga. Una ecografía puede ser útil para guiar la colocación correcta de un catéter en el entorno agudo.

Uretrografía retrógrada

Esta es una investigación útil para evaluar la uretra. Sin embargo, no se realiza en una situación de emergencia.

La Asociación Europea de Urología desarrolló directrices para el manejo adecuado del trauma genitourinario.¹Las lesiones que amenazan la vida deben atenderse primero.

Terapia médica

La mayoría de las lesiones menores de vejiga pueden manejarse de manera segura con un simple drenaje con catéter (es decir, uretral o suprapúbico), reposo en cama y observación. El catéter debe mantenerse en su lugar durante 7-10 días y luego se debe realizar una cistografía. Aproximadamente del 75 al 85% de las veces, la laceración se cierra y se retira el catéter para una prueba de micción. La mayoría de las lesiones extraperitoneales de vejiga sanan en tres semanas. Si se requiere cirugía por lesiones asociadas, las rupturas extraperitoneales pueden repararse al mismo tiempo, siempre que el paciente esté estable.

Terapia quirúrgica

Ruptura de vejiga intraperitoneal

• Las rupturas intraperitoneales pueden provocar sepsis y tienen una mortalidad más alta que las lesiones extraperitoneales. Suelen ser grandes y ocurren con mayor frecuencia en la cúpula de la vejiga. Todas estas lesiones deben tratarse con una exploración quirúrgica rápida. La orina puede seguir filtrándose en la cavidad abdominal, causando ascitis urinaria, distensión abdominal y alteraciones electrolíticas.

• Todas las heridas por arma de fuego en la parte inferior del abdomen deben ser exploradas. Los pacientes que hayan sufrido trauma por proyectiles de alta velocidad deben ser llevados a cirugía de inmediato. Aquí, las lesiones de la vejiga pueden repararse al mismo tiempo que cualquier lesión visceral.

• Las heridas por arma blanca en la zona suprapúbica que afectan la vejiga urinaria se manejan de manera selectiva. Las lesiones intraperitoneales evidentes deben ser reparadas quirúrgicamente.

• El tratamiento conservador puede realizarse en aquellos con lesión intraperitoneal no complicada después de la resección transuretral de vejiga (RTUV) o no reconocida durante la cirugía, pero solo en ausencia de peritonitis e íleo.

Lesión extraperitoneal

• Las lesiones extraperitoneales pueden manejarse con éxito mediante una estrategia conservadora.

• El drenaje con catéter seguido de una cistografía después de 10 días es exitoso en la mayoría de los casos, con casi todas las rupturas curadas en tres semanas.

• Los pacientes con trauma que requieren una laparotomía de emergencia pueden tener lesiones grandes o complejas reparadas al mismo tiempo.

Lesiones uretrales
El manejo de la lesión uretral se basa en el tipo de lesión. Se debe realizar una cateterización uretral o suprapúbica.⁸El objetivo del tratamiento en traumatismos uretrales es mantener la continencia y la potencia, así como reducir la aparición de estenosis. En muchos casos, se realiza una uretroplastia en una etapa posterior después de que se ha desarrollado una estenosis.

Los pacientes con lesiones de vejiga extraperitoneales y complejas intraperitoneales requieren un seguimiento rutinario con cistograma.

Sin embargo, en los pacientes sometidos a reparación de una ruptura simple de la vejiga intraperitoneal, las cistografías de seguimiento rutinarias no afectan el manejo clínico.

• El paciente debe regresar en 7-10 días para la extracción de grapas y revisión de la herida.

• El cistograma debe realizarse entre 7 y 14 días después de la lesión.

• Si el resultado de la cistografía es normal, se puede retirar el catéter uretral.

• Aconseje al paciente que puede volver a la actividad normal de 4 a 6 semanas después de la cirugía.

Complicaciones potenciales de la cirugía de vejiga

• Extravasación urinaria

• Dehiscencia de la herida

• Sangrado

• Infección pélvica

• Vejiga de poca capacidad

• Incontinencia de urgencia de novo

• Uropatía obstructiva

Otras complicaciones

• A pesar de una reconstrucción técnicamente adecuada, puede ocurrir extravasación urinaria a través del cierre de la vejiga. Esto generalmente responde a un drenaje prolongado con catéter.

• La dehiscencia de la fascia abdominal se presenta como drenaje persistente en el sitio de la incisión.

• La lesión de hematomas pélvicos durante la cirugía provoca una hemorragia severa. Si se infectan, los hematomas pélvicos pueden convertirse en abscesos pélvicos.

• La desbridación quirúrgica agresiva de la vejiga puede resultar en una vejiga pequeña, causando espasmos vesicales e incontinencia de urgencia. Con el tiempo, la vejiga puede aumentar gradualmente de tamaño hasta alcanzar volúmenes más normales.

• La impotencia es común en pacientes con lesiones perineales extensas. La disfunción eréctil ocurre en el 20-60% de los pacientes después de una ruptura uretral traumática.⁹

Las rupturas traumáticas de vejiga solían ser fatalmente mortales. Actualmente, generalmente se manejan con éxito. La evaluación oportuna y el manejo adecuado son fundamentales para obtener los mejores resultados.