Deficiencia de piruvato carboxilasa

La deficiencia de piruvato carboxilasa (PCD) es un trastorno metabólico hereditario muy poco frecuente.

Patogénesis

• La deficiencia de piruvato carboxilasa (PCD) es una enfermedad autosómica recesiva en la que existe un defecto en el locus genético 11q13.4-q13.5.¹

• La piruvato carboxilasa es necesaria para la conversión de piruvato en oxaloacetato. El oxaloacetato así producido es necesario para el primer paso de la respiración celular a través del ciclo de Krebs, para la gluconeogénesis y también para la eliminación eficaz del amoníaco por medio del ácido aspártico.

• Por lo tanto, la PCD provoca un deterioro de la respiración celular que produce mayores cantidades de ácido láctico, alanina, acetil-CoA y cetonas.

• La PCD también provoca un deterioro de la gluconeogénesis, lo que conduce a un mal funcionamiento celular en momentos de bajos niveles de glucosa y también a un aumento de los niveles de amoníaco circulante debido a la falta de ácido aspártico.

Los niños que nacen con este trastorno no prosperan y desarrollan un deterioro progresivo de la función neurológica, muriendo la mayoría antes de los seis meses de edad.

Epidemiología

Se han descrito tres formas de este trastorno: A, B y C.² C es la menos grave.

• La forma infantil (tipo A) es la más frecuente en Norteamérica, con una incidencia aproximada de 1 de cada 250.000 personas.

• La forma neonatal grave (tipo B) es más frecuente en Francia y el Reino Unido y tiene una supervivencia inferior a la del tipo A.¹

• La forma benigna (tipo C) es muy rara, con sólo unos pocos casos reconocidos en todo el mundo.³

Presentación

• La presentación variará en función de la gravedad del trastorno.

• Los antecedentes familiares del trastorno pueden plantear la posibilidad del diagnóstico prenatal en un feto que parece pequeño para la edad gestacional.

• Los bebés que nacen con este trastorno pueden ser pequeños, con escalas de Apgar bajas en el momento del parto, y pueden desarrollar ataques neonatales debidos a la hipoglucemia. Los neonatos presentan hipotonía axial y taquipnea durante las primeras horas de vida.⁴

• Otras características que pueden observarse en este trastorno son:
  

  • Retraso en el desarrollo.

  • Ausencia de hitos normales en el desarrollo.

  • Microcefalia.

  • Visión deficiente e incapacidad para seguir un objeto en movimiento.

  • Desconjugar la mirada.

  • Ataxia.

  • Encaja.

  • Episodios apneicos o respiración de Cheyne-Stokes.

  • Espasticidad.

Diagnóstico diferencial

Otros trastornos metabólicos congénitos, como el síndrome de Leigh.

Investigaciones

Las siguientes investigaciones pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico:

• Glucemia aleatoria - reducida.

• Hiperamonemia, hipernatremia.

• Aumento de los niveles séricos de lactato y piruvato.

• Aumento de los niveles séricos de alanina, lisina y prolina.

• Estudios genéticos.

• LCR: aumento de los niveles de lactato y piruvato.

• Resonancia magnética: dilatación ventricular y leucomalacia periventricular quística ± hipomielinización generalizada.⁴

Gestión

Medidas generales

Los padres que tengan un hijo con este trastorno se beneficiarán de un asesoramiento genético. El diagnóstico prenatal es posible.⁵

Farmacológico

• Se han intentado varias intervenciones terapéuticas, como la alimentación constante por goteo para prevenir la hipoglucemia y la adición de altas dosis de citrato y aspartato para proporcionar oxaloacetato. Aunque producen una mejora de la acidosis láctica y el desequilibrio metabólico, parecen tener poco efecto sobre el deterioro neurológico asociado al trastorno.⁶

• La tiamina, el ácido lipoico y el dicloroacetato se han utilizado en un intento de maximizar el uso de vías metabólicas alternativas y reducir así la acidosis láctica.

• La terapia anaplerótica se basa en la idea de que en estas enfermedades puede existir un déficit energético, que podría mejorarse proporcionando un sustrato alternativo tanto para el ciclo del ácido cítrico (CAC) como para la cadena de transporte de electrones con el fin de aumentar la producción de ATP.⁷ Esto contrasta con la mayor parte de la terapia dietética para los errores congénitos, que se centra en la restricción del precursor de la vía afectada, para limitar la producción de toxinas. Este concepto se ha utilizado en la PCD.⁸

Pronóstico

• A pesar de todas las intervenciones terapéuticas, el pronóstico sigue siendo malo, y la mayoría de los niños afectados mueren antes de los seis meses de edad.

• Algunos sobrevivirán durante más tiempo, con graves discapacidades físicas y mentales.

• La forma "C" de la enfermedad, extremadamente rara y más leve, puede asociarse a una discapacidad leve y a episodios recurrentes de acidosis láctica.