Síndrome de Di Guglielmo

Descrita por primera vez en 1923 y bautizada con el nombre de Giovanni Guglielmo. Se clasifica como un subtipo M6 de la leucemia mieloide aguda (LMA). Se caracteriza por la aparición de un gran número de eritrocitos nucleados en la médula ósea y el volumen de sangre circulante.

Patogénesis

La enfermedad se desarrolla en 3 etapas:

• Mielosis eritematosa: hay anemia y presencia de hematíes extraños.

• Eritroleucemia: se caracteriza por una prominencia de mieloblastos en la médula ósea, trombocitopenia amegacariocítica y granulopoyesis reducida, lo que provoca neutropenia.

• Leucemia mieloide aguda (LMA): la médula ósea es sustituida por blastos leucémicos.

Etiología

En la eritroleucemia, el cambio megaloblástico coexiste con cambios leucémicos en la médula. Por lo tanto, el agente causal debe provocar megaloblastosis y ser mutagénico al mismo tiempo. Este tipo de cambio puede ser el resultado de un suministro inadecuado de cualquiera de los cuatro nucleótidos del ADN, y se sugiere que un suministro inadecuado de citosina mutagénica podría ser responsable de todos los cambios observados.¹

Epidemiología

Incidencia

Es infrecuente en niños, con una incidencia máxima en la 4ª y 7ª décadas de la vida.² Existe una ligera predisposición masculina. Representa el 3-5% de todas las leucemias mieloides agudas (LMA); también constituye el 20-30% de todas las leucemias secundarias.³

Factores de riesgo

• Síndrome mielodisplásico (SMD)

• Radiaciones ionizantes

• Quimioterapia anterior

• Antecedentes familiares (forma familiar rara - autosómica dominante con penetrancia variable)⁴

Presentación

Las características clásicas de presentación incluyen:

• Palidez

• Fiebre

• Hepatoesplenomegalia

• Anemia, trombocitopenia y blastos circulantes

Síntomas

• Cansancio, disnea de esfuerzo

• Ocasionalmente fácil aparición de hematomas/sangrado

• Fiebre, dolor óseo, pérdida de peso moderada

• Artralgia

• Comúnmente hay una infección fúngica superpuesta

• El meningismo es muy raro e indica afectación del SNC

Señales

• La enfermedad se caracteriza por la invasión de los elementos eritroides patológicos en el bazo, el hígado, los ganglios linfáticos, el corazón, la piel, los músculos, el esófago, el estómago, las glándulas suprarrenales, los riñones y las gónadas.

• Hay necrosis focal del bazo.

• Palidez, a veces petequias, hematomas, hemorragias gingivales y nasales, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, hemorragia retiniana.

• En la eritroleucemia: anemia refractaria, esplenomegalia presente durante mucho tiempo antes de que aparezcan glóbulos rojos nucleados en la sangre.

Investigaciones

• El hemograma muestra pancitopenia.

• Blood smear shows nucleated red cells at different stages with pathological features (macrocytosis, schistocytes, blast cells <50%, thrombocytopenia).

• La biopsia de médula ósea muestra predominio de elementos eritroides con cambios anaplásicos/displásicos y megacariocitos reducidos.

• Compruebe la vitamina B12 y el folato de los glóbulos rojos para excluir una anemia perniciosa.

• Pruebas de función hepática para comprobar la deshidrogenasa láctica y el ácido úrico, que pueden estar elevados.

• Deben evaluarse el factor reumatoide, los anticuerpos antinucleares, la prueba de Coombs y las inmunoglobulinas. Se han descrito autoanticuerpos e hipergammaglobulinemia en pacientes con eritroleucemia que presentan dolores articulares u óseos.

• La citometría de flujo y la citogenética confirman el diagnóstico y ayudan a evaluar el pronóstico (algunas anomalías cromosómicas son menos favorables que otras).

• La RxC y la TC/RM suelen realizarse como exploraciones de estadiaje. El ecocardiograma se utiliza para evaluar la función cardiaca antes de la quimioterapia.

• La aspiración de médula ósea y la biopsia son fundamentales para el diagnóstico de la eritroleucemia aguda.

Asociaciones

Existe una asociación con anomalías autoinmunes, por ejemplo artritis, neuropatía periférica, vasculitis, iritis, miositis.⁵ No se ha encontrado ninguna relación causal.⁶

Gestión

El enfoque del tratamiento de la eritroleucemia aguda es similar al utilizado para otros subtipos de leucemia mieloide aguda (LMA). Inducción de la remisión:

• Suele consistir en un tratamiento con 2 fármacos quimioterápicos, citarabina (ara-C) y un fármaco antraciclínico como la daunorrubicina o la idarrubicina.

• Si la inducción tiene éxito, no se encontrarán células leucémicas en la sangre y el número de blastos en la médula ósea será inferior al 5% en una o dos semanas. La inducción tiene éxito en alrededor del 40% al 80% de todos los pacientes con LMA.⁷

Terapia de consolidación (post-remisión):
Puede consistir en:

• Varios ciclos de quimioterapia con altas dosis de citarabina (ara-C).

• Trasplante alogénico (de donante) de células madre

• Trasplante autólogo de células madre

La expresión del gen de resistencia a múltiples fármacos (MDR1) se correlaciona con aberraciones citogenéticas desfavorables y es responsable de una mala respuesta a la quimioterapia y de una corta supervivencia. Se está evaluando la capacidad de los moduladores MDR, como la ciclosporina A y el verapamilo, para vencer esta resistencia. Puede observarse un resultado menos favorable en:

• Pacientes de edad avanzada

• Pacientes con eritroleucemia secundaria, generalmente tras el tratamiento con agentes alquilantes.

• Pacientes con citogenética desfavorable