Trabajo de parto normal

671,255 mujeres dieron a luz en hospitales del NHS en Inglaterra en 2012-2013¹. This represents an increase of 2.9% over the preceding three years (652,377 deliveries in 2009-2010). Most of these women are healthy and have a 'normal' labour. There was a significant reduction in maternal deaths in the UK in the period 2009/12 compared with 2006/09 to 10.12 per 100,000 pregnant women. This was despite an increased number of births, as well as older maternal age, higher rates of obesity and a greater proportion of births to women born outside the UK, all factors associated with a higher risk of maternal death².

La guía del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) enfatiza que el parto no es un evento médico, sino un proceso 'normal'³. No se debe ofrecer ni recomendar intervención clínica cuando el trabajo de parto progresa normalmente.

Primera etapa

• La primera etapa comienza con contracciones regulares (cuando la parte fetal que se presenta ha descendido en la pelvis verdadera), o al ingresar en el hospital con signos evidentes de trabajo de parto.

• La primera etapa termina cuando el cuello uterino está completamente dilatado (10 cm).

La primera etapa se puede dividir en:

• Latent or quiet phase:
  

  • Las contracciones no son particularmente dolorosas y ocurren cada 5 a 10 minutos.

  • Las contracciones se vuelven más fuertes con intervalos más cortos, aunque el cuello uterino todavía se dilata de manera relativamente lenta, y las membranas podrían romperse más adelante en esta fase.

• Active phase:
  

  • Comienza con el cuello uterino dilatado de 3 a 4 cm y está asociado con una dilatación más rápida, normalmente de 0.5 a 1.0 cm/hora.

  • Una vez que el cuello uterino está dilatado a 9 cm, hacia el final de la fase activa, las contracciones pueden ser más dolorosas y las mujeres pueden querer pujar.

  • Empujar no es recomendable en esta etapa; es necesario determinar mediante un examen vaginal si el cuello uterino está completamente dilatado.

  • Durante este tiempo, la cabeza fetal desciende hacia la pelvis materna y el cuello fetal se flexiona.

Aunque la duración de la primera etapa del trabajo de parto establecida varía entre las mujeres, los primeros partos duran en promedio 8 horas (poco probable ≥18 horas). Los segundos y posteriores partos duran en promedio 5 horas (poco probable ≥12 horas). Sin embargo, si la primera etapa no parece estar progresando, es necesario determinar la causa.

Manejo³

• Tranquilice y aconseje a la paciente sobre cómo está progresando su trabajo de parto.

• Medir el pulso cada hora y la temperatura y la presión arterial cada 4 horas.

• Monitorear la frecuencia de las contracciones cada media hora

• The fetal heart rate (FHR) should be auscultated for at least 1 minute immediately after a contraction. This should be carried out every 15 minutes. The maternal pulse should be palpated to differentiate between it and FHR. The FHR should be 100-160 beats per minute (bpm); <100 bpm or >180 is abnormal. There is no evidence that a cardiotocogram (CTG) on admission is superior to auscultation alone and it may be associated with an increase in the incidence of caesarean section without evidence of benefit⁴.

• Ofrecer un examen vaginal para evaluar la dilatación cervical y el descenso de la cabeza fetal cada 4 horas y cuando la mujer pare estar en trabajo de parto establecido.

• Discutir la necesidad de la paciente y el plan para aliviar el dolor durante el parto. No hay evidencia que respalde el uso de estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS) para el dolor del parto⁵. La acupuntura, la relajación y el masaje pueden ser beneficiosos, pero la evidencia sobre estos y otros métodos no farmacológicos para aliviar el dolor en el trabajo de parto es de mala calidad⁶.

• Evalúe la posición de la cabeza fetal con respecto a la pelvis de la madre.

Se debe utilizar un registro pictórico del trabajo de parto (partograma) una vez que el trabajo de parto esté establecido. Cuando el partograma incluye una línea de acción, se debe seguir la recomendación de la Organización Mundial de la Salud de una línea de acción de cuatro horas. Esto significa que, si el trabajo de parto no progresa como se predijo, se tomará alguna ACCIÓN, por ejemplo, amniotomía o estimulación.

Partograma de Dublín

NB: aunque está recomendado en la guía NICE y es ampliamente utilizado y aceptado, una revisión de Cochrane no encontró evidencia suficiente para recomendar el uso universal del partograma⁷.

Esto comienza cuando el cuello uterino está completamente dilatado y termina con el nacimiento del bebé:

• Las contracciones son más fuertes, ocurren cada 2 a 5 minutos y duran entre 60 y 90 segundos.

• La cabeza fetal desciende profundamente en la pelvis y rota hacia adelante de modo que la parte posterior de la cabeza fetal queda detrás del pubis de la madre (98% de los casos).

• Se dice que la segunda etapa está activa una vez que el bebé es visible y la mujer generalmente también quiere ayudar a expulsar las contracciones que se han convertido en expulsivas empujando.

• La cabeza fetal se vuelve más visible con cada contracción hasta que se puede ver una gran parte de la cabeza.

• La cabeza ahora nace primero con la frente, luego la nariz, la boca y la barbilla.

• La cabeza gira para permitir que los hombros sean los siguientes en salir, seguidos del tronco y las piernas.

• Después de esto, el bebé debería comenzar a respirar y a llorar fuerte.

Manejo³

• Verifique el nivel de alivio del dolor y complételo si es necesario.

• Asegúrese de que una partera/médico esté presente en todo momento para fomentar el empuje durante las contracciones y relajarse entre ellas.

• Monitoree las contracciones y la frecuencia cardíaca fetal (FCF) - mida cada 5 minutos - esto debería estar entre 100-160 latidos por minuto.

• Si esta etapa dura más de 2 horas para una mujer nulípara o más de 1 hora para una mujer multípara, se debe considerar el parto instrumental.

• Existe debate sobre el método óptimo a utilizar durante la segunda etapa para reducir la frecuencia y gravedad del trauma perineal⁸:
  

  • 'Manos a la obra' - donde se aplica presión en la cabeza del bebé y se sostiene el perineo. La aplicación de una compresa caliente parece reducir la gravedad del trauma perineal.

  • 'Manos en posición' - donde no se realizan estas maniobras. El método de 'manos en posición' puede reducir las tasas de episiotomía, pero se necesitan más estudios para decidir el asunto.

• Position during the second stage of labour:
  

  • Como no existe evidencia sólida que indique la posición óptima para el parto, se debe animar a las mujeres a adoptar la posición que encuentren más cómoda⁹¹⁰.

Esta etapa comienza con el nacimiento del bebé y termina con la expulsión de la placenta y las membranas:

• La separación de la placenta ocurre inmediatamente después del nacimiento debido a contracciones uterinas intensas junto con la retracción del útero, reduciendo significativamente el tamaño del lecho placentario.

• Normalmente tarda hasta 5 minutos, pero puede tardar más.

• Se previene la hemorragia mediante la contracción de las fibras musculares uterinas que cierran los vasos sanguíneos que suministraban la placenta.

• Sin manejo activo, después de 10-20 minutos, la separación se manifiesta por un chorro de sangre, prominencia del fondo en el abdomen y aparente alargamiento del cordón umbilical.

Manejo³

• Expectant (traditional or physiological):
  

  • Una vez que la placenta se encuentra en la vagina, se masajea el útero para provocar una contracción y se empuja el útero hacia la vagina para ayudar a expulsar la placenta y las membranas.

  • Estos se sostienen y se giran mientras se tiran constantemente para que las membranas permanezcan intactas.

  • El cordón no se sujeta hasta que cesa la pulsación y no se utilizan medicamentos uterotónicos.

  • Debería durar menos de 60 minutos.

• Active:
  

  • Administre oxitocina sintética intramuscular (IM) con la salida del hombro anterior o tan pronto como nazca el bebé.

  • El cordón umbilical se sujeta entre 1 y 5 minutos después del nacimiento y se corta poco después del parto.

  • Después de que se haya cortado el cordón y haya signos de separación de la placenta, la tracción controlada en el cordón umbilical (con presión suprapúbica simultánea con la otra mano, para prevenir la inversión uterina) facilitará la expulsión de la placenta y las membranas.

  • En una pequeña proporción de casos, la placenta no se retira; repita el intento después de 10 minutos y luego retírela manualmente.

  • En todos los casos, la placenta y las membranas se examinan para verificar su integridad y se retira cualquier material retenido bajo anestesia.

  • Debería durar menos de 30 minutos.

NB: active management of the third stage has been shown to be superior to expectant management with respect to blood loss, blood transfusion, hemorragia posparto and other serious complications of the third stage¹¹. Sin embargo, si se usa ergometrina, hay una mayor incidencia de efectos secundarios como náuseas, vómitos e hipertensión; se prefieren 10 UI de oxitocina IM como uterotónico¹² .La gestión activa debe ofrecerse de manera rutinaria para los partos vaginales en un entorno hospitalario. Sin embargo, una mujer que tenga un bajo riesgo de hemorragia posparto y que solicite una gestión fisiológica, debe que se respete su petición.

Los estudios de buena calidad han demostrado que los nacimientos en agua pueden acortar significativamente la primera etapa del parto y reducir las tasas de episiotomía y la necesidad de analgésicos¹³. La técnica parece ser segura si las madres son seleccionadas adecuadamente y se siguen los procedimientos de higiene correctos¹⁴. Also a small study showed that women who chose water immersion during labour had a lower rate of cesárea delivery and less stress urinary incontinence at 42 days¹⁵.

Este efecto fue más pronunciado cuando el acompañante (o doula) no era miembro del personal del hospital, brindaba apoyo desde las primeras etapas del trabajo de parto y cuando la analgesia epidural no estaba disponible de forma rutinaria¹⁶.