Dolor de garganta

¿Qué es un dolor de garganta?

El dolor de garganta es un síntoma que resulta de la inflamación del tracto respiratorio superior. Cuatro regiones están principalmente involucradas: la faringe, la laringe, las amígdalas y (raramente) la epiglotis.

El dolor de garganta es un síntoma más que un diagnóstico, por lo que las estimaciones de incidencia varían. En cualquier caso, es probable que el síntoma esté subestimado, ya que a menudo se resuelve por sí solo y es posible que no se consulte a un médico.

Sore throats areusually due to a viral infection. Viruses commonly implicated include rhinovirus, coronavirus, influenza and parainfluenza viruses and adenovirus. In many cases, a sore throat is associated with el resfriado común. También puede ser un síntoma de influenza, or of mononucleosis infecciosa (fiebre glandular).

El agente bacteriano más común es el estreptococo beta-hemolítico del grupo A (GABS).¹ In children, it accounts for 20-40% of cases of sore throats; in adults around 10%.² Asymptomatic nasal carriage of Group A streptococci is very common, especially in very young children.³

Historia

El síntoma de dolor al tragar puede ir acompañado de fiebre y síntomas de infección del tracto respiratorio superior, como dolor de cabeza, malestar, rinitis y tos. La ronquera puede estar presente si hay afectación laríngea.

Se debe realizar una consulta específica sobre:

• Duración y gravedad de los síntomas.

• Cualquier automedicación/tratamiento de venta libre.

• Historial de cualquier comorbilidad, factores de riesgo previos, antecedentes relevantes.

• Sentirse malestar sistémico.

• Disfagia.

• Erupción.

• Estriador.

• Estado de vacunación.

• Medicamentos recetados, particularmente aquellos asociados con neutropenia como carbimazol, clozapina y sulfasalazina.

Examen

Examination of the throat using a tongue depressor should not be attempted in patients with stridor, as epiglotitis may be present and examination may provoke laryngeal obstruction. Drooling, leaning forward and high temperature may also be suggestive of epiglottitis. Since the introduction of Haemophilus influenzae type B (Hib) vaccination, la epiglotitis aguda ahora es extremadamente rara en niños en el Reino Unido.

En otros casos de dolor de garganta, el examen de la garganta puede revelar enrojecimiento de la faringe y las amígdalas, agrandamiento de las amígdalas, presencia de exudado y ganglios linfáticos cervicales agrandados y sensibles.

Differentiating a viral sore throat from that caused by GABS on the basis of examination is difficult. The Criterios de Centor were developed to help predict bacterial infection clinically:⁵

• Exudado amigdalino.

• Nódulos linfáticos cervicales anteriores sensibles.

• Ausencia de tos.

• Antecedentes de fiebre.

Una puntuación de Centor es de 4 dependiendo de cuántos de estos estén presentes. La presencia de tres o cuatro de estos signos (puntuación de Centor 3-4) sugiere que la posibilidad de que el paciente tenga GABS es del 32 - 56% y que la terapia con antibióticos puede ser beneficiosa. Por el contrario, los pacientes que obtienen 2 puntos o menos tienen solo un 3-17% de probabilidad de aislar GABS.

Una erupción similar a la fiebre escarlatina (erupción cutánea roja y punteada, prominente en los pliegues de la piel), un rostro enrojecido, palidez peribucal y una 'lengua de fresa' sugieren la posibilidad de una infección estreptocócica. El dolor de garganta recurrente con fiebre y linfadenopatía puede sugerir fiebre glandular, particularmente en personas jóvenes.

La guía del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) sobre la prescripción de antimicrobianos en el dolor de garganta agudo⁴ advises the use of either the Centor score, or the FeverPAIN score. The criteria for the latter are as follows:

• Fiebre en las últimas 24 horas.

• Amígdalas purulentas.

• Atender rápidamente (paciente atendido dentro de los tres días desde el inicio de los síntomas).

• Amígdalas severamente inflamadas.

• No tos ni coriza.

Un puntaje de FeverPAIN de 4 o 5 está asociado con una probabilidad del 62-65% de aislar GABS, mientras que un puntaje de 0 o 1 está asociado con solo una probabilidad del 13-18% de aislar GABS.

No hay evidencia de que las infecciones de garganta bacterianas sean más graves que las causadas por un virus, o de que la duración de la enfermedad tenga alguna relación con la causa en la mayoría de los casos.¹

• Coxsackievirus infection (hand foot and mouth disease, herpangina).

• Mononucleosis infecciosa.

• Malignidad (faringe, amígdalas, laringe).

• Enfermedad de Kawasaki.

• Difteria (very rare since immunisation).

• el VIH.

• Faringitis herpética.

• Faringitis gonocócica o clamidial.

• Causas iatrogénicas que incluyen mucositis por quimioterapia o radioterapia y neutropenia por medicamentos como carbimazol o clozapina.

• La investigación en atención primaria no suele ser necesaria. Algunas autoridades recomiendan la investigación, ya que esto reduce el sobrediagnóstico de faringitis bacteriana. Sin embargo, en el contexto de la práctica general en el Reino Unido, el tiempo de respuesta para los resultados de hisopos y sueros hace poco probable que los resultados marquen una gran diferencia en el manejo inmediato del paciente. No obstante, si los síntomas y/o signos son prolongados, severos o atípicos, se debe considerar la investigación; un hisopo puede ser útil si se sospechan causas inusuales como gonorrea o clamidia.

• Los hisopos de garganta no se recomiendan para la investigación rutinaria de dolores de garganta, pero pueden ser útiles en grupos de alto riesgo o cuando hay un fracaso en el tratamiento.

• Las pruebas rápidas de antígenos pueden ser útiles, pero la investigación no muestra un beneficio claro sobre el uso de un puntaje clínico por sí solo.^{2 6} They are currently not universally available in primary care.

• Prueba de detección de FBC y fiebre glandular: estas pueden ser útiles si se sospecha de fiebre glandular.

• Títulos de Antiestreptolisina O (ASO) - estos pueden ser útiles para excluir una infección estreptocócica reciente en pacientes que están sistémicamente enfermos o tienen síntomas prolongados.

It should be remembered that sore throat is a symptom of an underlying condition and efforts should be made to make an accurate diagnosis before considering treatment. For further details, see the separate Amigdalitis, Faringitis y Epiglotitis articles.

General

• Tranquiliza a las personas diciéndoles que el dolor de garganta suele ser una condición autolimitada y generalmente se resuelve con o sin tratamiento antibiótico en el plazo de una semana.

• Recomiende el uso de paracetamol y/o ibuprofeno para aliviar los síntomas de dolor y fiebre según sea necesario.

• Recomendar que la ingesta de líquidos sea adecuada para evitar la deshidratación.

• Aconseje que algunas personas encuentran útiles las pastillas medicadas, que contienen un anestésico local y AINE o antiséptico; alternativamente, se puede usar un enjuague de agua salada. Hay alguna evidencia para el uso de algunas pastillas, pero poca para los enjuagues de bencidamina y ninguna para las pastillas de zinc, los remedios herbales o la acupuntura.^{7 8 9}

• Brinde consejos de seguridad, aconsejando a la persona que regrese si los síntomas no mejoran o empeoran, y que busque atención médica urgente si:

  • Desarrollar dificultad para respirar o estridor.

  • Comenzar a babear.

  • Desarrolla una voz amortiguada.

  • Desarrollar dolor severo.

  • Desarrollar disfagia.

  • Volverse incapaz de tragar líquidos adecuados.

  • Enfermarse sistémicamente de manera grave.

• Asegúrese de que su paciente entienda las limitaciones del uso de antibióticos, en particular que:⁴

  • En promedio, los antibióticos reducen los síntomas en solo alrededor de 16 horas.

  • La mayoría de las personas se sentirán mejor después de una semana, con o sin antibióticos.

  • Los antibióticos pueden tener efectos adversos, incluyendo náuseas o diarrea.

  • Las complicaciones de un dolor de garganta son poco comunes, incluso sin antibióticos.

Antibióticos

NICE ha publicado recientemente directrices para esto y recomienda tres opciones posibles:^{4 1}

• Sin antibióticos. En este caso, se debe aconsejar a las personas que es probable que los antibióticos hagan poca diferencia en los síntomas y que pueden empeorar las cosas debido a los efectos secundarios. Se les debe aconsejar que regresen para una evaluación adicional si su condición persiste o empeora. Esto se aplica a aquellos con una puntuación de Centor de 0/1 o una puntuación de FeverPAIN de hasta 2.

• Antibióticos diferidos. Se debe aconsejar a las personas como se indicó anteriormente que los antibióticos no están actualmente indicados, pero que si la situación cambia, pueden ser utilizados. Pueden considerar usar el antibiótico si el dolor de garganta no ha comenzado a mejorar dentro de 3-5 días o si los síntomas empeoran. Se les debe dar la opción de regresar para una nueva evaluación y se les debe aconsejar que lo hagan si los síntomas continúan empeorando a pesar de usar la receta de antibióticos. En ausencia de características que sugieran una prescripción inmediata a continuación, considere una prescripción diferida para personas con dolor de garganta y una puntuación de FeverPAIN de 2/3. Si le preocupa que la receta pueda ser utilizada demasiado pronto, puede ser fechada posteriormente o entregada directamente a una farmacia con instrucciones de no dispensar antes de una fecha particular. No usar antibiótico también es una opción válida para este grupo.

• Posible prescripción inmediata de antibióticos. Esta opción debe considerarse para personas que tienen una puntuación de Centor de 3/4 o una puntuación de FeverPAIN de 4/5. Una prescripción diferida también puede ser apropiada para este grupo, que aún tiene solo una probabilidad de la mitad a dos tercios de tener una infección bacteriana en la garganta. La información dada anteriormente sobre que los antibióticos solo acortan los síntomas en 16 horas todavía se aplica para aquellos con una puntuación alta de Centor o FeverPAIN.

• Prescripción inmediata de antibióticos. Esta opción debe ofrecerse a aquellos que están sistemáticamente enfermos, tienen signos de una enfermedad o condición más grave o que están en alto riesgo de complicaciones. Aquellos con infección sistémica severa o que parecen tener una complicación significativa como un absceso periamigdalino, celulitis, absceso parafaríngeo o absceso retroperitoneal deben ser remitidos al hospital. Si la vía aérea no está asegurada, esto debe hacerse a través de una ambulancia 999 (en el Reino Unido). La admisión también puede ser apropiada si se sospecha de la enfermedad de Kawasaki en un niño o para aquellos que están deshidratados debido a una ingesta oral reducida.

Se debe llevar a cabo una discusión con los pacientes/padres/cuidadores sobre cuál estrategia es la mejor para cada paciente. Esta decisión debe basarse en una evaluación clínica de la gravedad y la presencia o ausencia de los criterios de Centor/FeverPAIN. Se debe ofrecer una reevaluación si la condición no mejora o si empeora.

Una revisión Cochrane¹⁰ concluded that antibiotics reduce symptoms and the likelihood of complications in the treatment of sore throat, but that the absolute benefits are modest. The natural history is of resolution of symptoms in 82% at one week - this includes those who are positive or negative for GABS and those who are untested. The number needed to treat for a beneficial outcome (NNTB) was 18 for symptom resolution at one week. In an unswabbed population, the NNTB for symptom resolution at 3 days was 14.4.

La revisión Cochrane encontró que la evidencia sobre complicaciones era en muchos casos antigua (con muchos ensayos que datan de la década de 1950) y señaló que, aunque los antibióticos probablemente previenen la fiebre reumática, hay pocos ensayos recientes que informen este resultado y que la incidencia de fiebre reumática en países de altos ingresos ha disminuido con el tiempo. El juicio sobre si usar antibióticos para reducir el riesgo de fiebre reumática puede ser diferente si el profesional de la salud está practicando en un país de bajos ingresos donde la fiebre reumática es más común. Los antibióticos redujeron la probabilidad de otitis media aguda y amigdalitis comparado con el grupo de control, pero hicieron poca o ninguna diferencia comparado con el control para la sinusitis aguda. El NNTB para presentar un caso de otitis media aguda es alrededor de 200.

Cuando se requiere un antibiótico, la fenoximetilpenicilina durante diez días debe ser la primera opción, con eritromicina o claritromicina durante cinco días como segunda opción si hay antecedentes de alergia a la penicilina. Se debe evitar la amoxicilina o la ampicilina, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, porque si el diagnóstico es en realidad fiebre glandular, producirá una erupción, incluso en ausencia de alergia a la penicilina.

En los últimos años, se ha sugerido el uso de una dosis única de un corticosteroide como tratamiento para el dolor de garganta. Una revisión Cochrane de 2020 encontró que aquellos que recibieron esteroides tenían 2.4 veces más probabilidades de tener una resolución completa de los síntomas dentro de las 24 horas y que no hubo un aumento en eventos adversos, tasas de recurrencia o recaída y días perdidos de trabajo o escuela. El NNTB para prevenir que una persona continúe teniendo dolor a las 24 horas fue de 5.

Las limitaciones de los estudios incluyeron el hecho de que la mayoría también administró antibióticos a todos los participantes, que muy pocos incluyeron niños y que la mayoría se llevaron a cabo en los EE. UU. La revisión planteó preocupaciones de que el uso generalizado de esteroides para el dolor de garganta corre el riesgo de medicalizar esta condición que usualmente se resuelve por sí sola, lo que puede resultar en dosis acumulativas más grandes de esteroides con el tiempo, y señaló que se necesita más investigación, incluyendo a aquellos con comorbilidades, quienes fueron en gran medida excluidos de los ensayos estudiados.¹¹

Complicaciones supurativas

• Otitis media.

• Sinusitis.

• Absceso periamigdalino (angina).

• Adenitis cervical.

• Mastoiditis.

• Fiebre escarlatina.

• Streptococcal toxic shock syndrome (raro).

• Lemierre's syndrome (rare - acute septicaemia and jugular vein thrombosis secondary to infection with Fusobacterium spp.).

Complicaciones no supurativas

• Fiebre reumática (rare in developed countries but still quite prevalent in developing countries).

• Post-streptococcal glomerulonefritis.

• Psoriasis en gotas - may flare up in the presence of a streptococcal infection.¹¹

El 90% de los casos de dolor de garganta mejoran en una semana (ya sea tratados con antibióticos o no) e independientemente de si la causa es viral o estreptocócica. En el 40% de los casos, los síntomas se han resuelto en tres días.