Hipogammaglobulinemia

¿Qué es la hipogammaglobulinemia?

Las hipogammaglobulinemias son enfermedades heterogéneas de origen primario (trastornos genéticos y/o anomalías cromosómicas) o de origen secundario (inducidas por factores extrínsecos - agentes infecciosos, mediadores como corticosteroides e inmunosupresores, quimioterapia, enfermedades metabólicas como el síndrome nefrótico, trastornos nutricionales y condiciones ambientales como la radiación ionizante).¹

• Los síndromes de deficiencia primaria de anticuerpos son un grupo raro de trastornos que pueden presentarse a cualquier edad.² En la forma primaria, hay una tasa reducida de síntesis de gamma globulinas, mientras que la forma secundaria resulta de una tasa aumentada de descomposición o pérdida de gamma globulinas.

• Ejemplos de las inmunodeficiencias primarias asociadas con trastornos de inmunoglobulinas incluyen:
  

  • Deficiencia selectiva de inmunoglobulina A (IgA): se presenta con infecciones del tracto respiratorio superior e inferior.

  • Deficiencia inmunitaria común variable: bajo suero IgG e IgA, con suero IgM normal o bajo.

  • Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia: enfermedad de inmunodeficiencia primaria relativamente común que afecta a lactantes y niños pequeños. Inicio retrasado de la síntesis de inmunoglobulinas en lactantes con presentación en la segunda mitad del primer año y recuperación a los 2-3 años de edad. Alta incidencia de infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior, pero generalmente no infecciones graves y no requiere terapia con inmunoglobulinas.

  • Hipogammaglobulinemia ligada al X de Bruton: generalmente se presenta a los 7-10 meses de edad.

  • Deficiencia combinada de células B y T - por ejemplo, inmunodeficiencia combinada severa (SCID).

  • Síndrome de Wiskott-Aldrich: niveles bajos de IgG e IgM con niveles elevados de IgA e IgE.

  • Síndrome de hiper-IgM: deficiencia de inmunoglobulinas pero con aumento de IgM.

  • Deficiencia específica de anticuerpos: historia clásica de deficiencia inmune humoral, con el paciente sin responder a las inmunizaciones de prueba, a pesar de tener concentraciones normales de inmunoglobulinas séricas.

• La hipogammaglobulinemia secundaria puede ocurrir en una amplia gama de condiciones, por ejemplo:

  • Síndrome nefrótico.

  • Enteropatía pierde-proteínas.

  • Tirotoxicosis.

  • Enfermedad renal crónica.

  • Infecciones virales.

  • Tratamiento de inmunosupresión.

  • Desnutrición severa.

  • Mieloma múltiple.

  • Leucemia linfocítica crónica, linfomas.

  • Infantes prematuros.

• Se estima que la prevalencia de la enfermedad de inmunodeficiencia primaria en niños y adolescentes (es decir, todos aquellos menores de 18 años) es de aproximadamente 1 en 2,000.³

• La mayoría de las causas son muy raras. Sin embargo, las inmunodeficiencias primarias que resultan en hipogammaglobulinemia o trastornos predominantemente de deficiencia de anticuerpos, constituyen la mayor proporción de pacientes con inmunodeficiencia primaria.⁴

• La causa más común de agammaglobulinemia congénita es la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, que representa aproximadamente el 85% de los casos.⁵

• Las condiciones menos severas, como la deficiencia de IgA y la hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia, pueden ser asintomáticas o leves y, por lo tanto, no diagnosticadas.

• La deficiencia de IgA es el síndrome de deficiencia de anticuerpos más común, seguido por la inmunodeficiencia variable común.

• El uso creciente de la inmunoterapia (por ejemplo, rituximab) y la terapia inmunosupresora (por ejemplo, esteroides, sulfasalazina y micofenolato mofetil) ha aumentado la aparición de hipogammaglobulinemia iatrogénica.⁶

La hipogammaglobulinemia, especialmente en sus formas más benignas, puede pasarse por alto fácilmente. Los síndromes de deficiencia primaria de anticuerpos se presentan más comúnmente con infecciones recurrentes debido a bacterias encapsuladas. Sin embargo, la deficiencia primaria de anticuerpos más común (inmunodeficiencia variable común) puede presentarse con autoinmunidad sistémica y específica de órganos.⁷

La hipogammaglobulinemia está asociada con infecciones recurrentes, persistentes y severas como sinusitis, otitis media, conjuntivitis, neumonía, meningitis, artritis séptica, retraso en el crecimiento y una poliartritis asimétrica crónica. La evaluación debe incluir un historial familiar de cualquier problema de salud que sugiera una posible inmunodeficiencia.

La Asociación de Inmunodeficiencia Primaria enumera los siguientes como signos de advertencia de una inmunodeficiencia primaria:⁸

• Niños:

  • Cuatro o más infecciones de oído nuevas en un año.

  • Dos o más infecciones sinusales nuevas en un año.

  • Dos o más meses con antibióticos con poco efecto.

  • Dos o más neumonías en un año.

  • Fallo de un bebé en ganar peso o crecer normalmente.

  • Abscesos recurrentes y profundos en la piel o en órganos.

  • Infección persistente por hongos o candidiasis en la piel o en otras partes.

  • Necesidad de antibióticos intravenosos para eliminar infecciones.

  • Dos o más infecciones profundas, incluyendo septicemia.

  • Un historial familiar de inmunodeficiencia primaria.

• Adultos:

  • Dos o más nuevas infecciones de oído en un año.

  • Dos o más infecciones sinusales nuevas en un año, en ausencia de alergia.

  • Una neumonía por año, durante más de un año.

  • Diarrea crónica con pérdida de peso.

  • Infecciones virales recurrentes

  • Necesidad recurrente de antibióticos intravenosos para eliminar infecciones.

  • Abscesos recurrentes y profundos en la piel o en órganos internos.

  • Infección persistente por hongos o candidiasis en la piel o en otras partes.

  • Infección con bacterias similares a la tuberculosis que normalmente son inofensivas.

  • Un historial familiar de inmunodeficiencia primaria.

Otras características de la hipogammaglobulinemia incluyen:

• Signos inexplicables como hepatomegalia o artropatía.

• La artralgia, la artritis monoarticular u oligoarticular de las articulaciones grandes con derrames estériles y la artritis séptica pueden ocurrir.

• La anafilaxia u otras reacciones graves tras la transfusión de productos sanguíneos pueden indicar una deficiencia subyacente de IgA.

• Hay una mayor incidencia de trastornos autoinmunes y del tejido conectivo, por ejemplo, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, hepatitis autoinmune, anemia hemolítica y trastornos endocrinos autoinmunes.

• Otras condiciones que causan infecciones respiratorias severas recurrentes o crónicas - por ejemplo, fibrosis quística, bronquiectasias.

• Otras causas de inmunodeficiencia primaria e inmunodeficiencia secundaria - por ejemplo, deficiencias del complemento, infección por VIH, malignidad.

• FBC y frotis de sangre: linfocitos periféricos: los niveles de células B periféricas son variables pero a menudo normales.

• Subpoblaciones de linfocitos B plasmáticos relacionadas con la producción de anticuerpos.

• Pruebas de función renal y evaluación de proteinuria si está presente.

• Concentraciones de inmunoglobulinas séricas, incluidas las subclases de IgG. Electroforesis de proteínas séricas.

• Cuando las concentraciones de inmunoglobulinas séricas están muy deprimidas, las pruebas confirmatorias no siempre son necesarias.

• Se pueden requerir respuestas funcionales de anticuerpos a las inmunizaciones, bacterias comunes y antígenos de glóbulos rojos.

• Isohemaglutininas: Los anticuerpos IgM contra los antígenos del grupo sanguíneo A y/o B son muy bajos en la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X.

• Evaluación de la inmunidad celular - por ejemplo, antígeno de prueba cutánea de paperas o antígeno de cándida.

• Radiografía de tórax y tomografía computarizada de alta resolución del pecho: para anomalías pulmonares - por ejemplo, infiltrados intersticiales, bronquiectasias, enfisema o bullas y cicatrices.

• Puede requerir una investigación exhaustiva para cualquier causa subyacente sospechada, por ejemplo, un escaneo nuclear usando tecnecio ^{Tc 99m} dextrano para diagnosticar enteropatía perdedora de proteínas.

La sangre del cordón umbilical puede utilizarse en el diagnóstico prenatal de algunas de las causas hereditarias de hipogammaglobulinemia.

Los principios principales de la gestión incluyen el tratamiento de infecciones, el reemplazo de inmunoglobulinas y el tratamiento de cualquier causa subyacente.

• Comience los antibióticos temprano en infecciones agudas.

• La terapia de reemplazo de inmunoglobulina intravenosa es el pilar del tratamiento para todos los síndromes de inmunodeficiencia primaria, excepto la deficiencia de IgA.¹⁰

• La terapia de inmunoglobulina subcutánea autoadministrada ha demostrado ser bien tolerada y una alternativa efectiva a la terapia de inmunoglobulina intravenosa.¹¹

• Los glucocorticoides sistémicos pueden usarse para citopenias; el rituximab como agente adyuvante ahorrador de esteroides también ha mostrado beneficios.

• El trasplante de células madre hematopoyéticas también se puede realizar al considerar el costo y la disponibilidad de IVIG. En casos sin respuesta al tratamiento.

• Si otros tratamientos son ineficaces, sse puede considerar la esplenectomía.

• Los inhibidores del factor de necrosis tumoral se han utilizado para tratar enfermedades granulomatosas en pacientes con inmunodeficiencia variable común.

• Las vacunas vivas no deben administrarse a pacientes con trastornos graves de células B, pero no están absolutamente contraindicadas en pacientes con deficiencia de IgA.

• Se ha logrado un progreso sustancial en el transcurso de una década en el tratamiento de varios trastornos de inmunodeficiencia primaria (incluido SCID) con terapia génica.¹²

• A pesar del reemplazo de inmunoglobulina, pueden ocurrir infecciones de avance y pueden deberse a organismos inusuales como el micoplasma.

• En muchas condiciones, hay un mayor riesgo de trastornos autoinmunes y cáncer.

• Las infecciones recurrentes pueden llevar a un daño significativo en los órganos finales (por ejemplo, pérdida de audición debido a otitis media crónica), bronquiectasias, cor pulmonale.

• El diagnóstico temprano y la terapia de reemplazo de inmunoglobulina adecuada son esenciales.

• La terapia de reemplazo de inmunoglobulina ha cambiado drásticamente el curso clínico de las hipogammaglobulinemias primarias, reduciendo significativamente la incidencia de eventos infecciosos.⁶

• El diagnóstico tardío resulta en infecciones recurrentes y a menudo severas, malabsorción, anemia y bronquiectasias.

• El pronóstico dependerá de la naturaleza y gravedad del trastorno subyacente.